《临证指南》席姓医案评按

大槐树

当今之世，中医式微，而网络虚拟世界，争讼甚多，尤以挟仲景之学以自高，唯扶阳是务，动辄见人骂人，见神劈神，大有禅宗捧喝之遗风，实则目中无人，先存定见，了失其义。无涯子本非善辨之辈，学非有成，然目睹黑白颠倒之事，心中久难平复，况终日以书生自诩，故不揣见地不明、学艺不精、定力不够之陋，只求琢之磨之，辨明是非，不求当下了悟大道。


叶天士《临证指南医案》温热门之席氏案，久为经方家如陆九芝、曹家达诸先生所批驳，近为三七生等当代贤达所鄙视，可谓有名也矣。近日在豆瓣（http://www.douban.com/group/topic/2459619/）上又见此案之评按，仔细读之，始知人言可畏，学术难明。故在此自留地作一番解说，待有缘者识之，并就正于同道。我非叶派，非为其学术之弊陋唱开脱之言，只是就案论案而已。



原文　　
按：以下第一天和首诊等字样，由编者所加。舌、脉、症、方药以粗体突出。

席姓。
第一天

（首诊）脉左数、右缓弱，阳根未固，阴液渐涸，舌赤微渴，喘促自利溲数，晡刻自热神烦，呓语。夫温邪久伏少阴，古人立法，全以育阴祛热，但今见证，阴分固有伏邪，真阳亦不肯收纳。议仿刘河间浊药轻投，不为上焦热阻，下焦根蒂自立，冀其烦躁热蒸渐缓。
　　
　　熟地炭 茯苓 淡苁蓉
远志炭 川石斛 五味子

饮子煎法


又（二诊）晚诊，阴中伏邪，晡时而升，目赤羞明，舌绛而渴，与育阴清邪法。
　　
　　生地炭 元参心 川石斛
炒麦冬 犀角 石菖蒲
　　

第二天

又（三诊）脉左数、右软，舌干苔白，小溲淋沥，吸气喘促，烦汗，乃肾阴不承，心神热灼蒙闭，议以三才汤，滋水制热，

三才加茯神、黄柏、金箔，

（四诊）晚进周少川牛黄清心丸一服。

　　
第三天

又（五诊），昨黄昏后，诊脉较之早上，左手数疾顿减，唯迟中垂而仍动，呓语不已，若有妄见，因思肾热乘心，亶中微闭，神明为蒙，自属昏乱，随进周少川牛黄丸一服，俾弥漫无质之热，暂可降泄，服后颇安。辰刻诊脉濡小，形质大衰，舌质色淡，下利稀水。夫救阴是要旨，读仲景少阴下利篇，上下交征，关闸尽撤，必以堵塞阳明为治，以阳明司阖，有开无阖，下焦之阴仍从走泄矣。议用桃花汤。
　　
　　人参 赤石脂 炮姜
白粳米
　　
又（六诊），晚服照方加茯苓。
　　

第四天

又（七诊），脉左沉数、右小数，暮热微汗，时烦，辰刻神清，虚邪仍留阴分。议用清补。
　　
　　人参 茯苓 川石斛
炙甘草 黑穞豆皮 糯稻根须

　　
第五天
又（八诊），《金匮》麦门冬汤。



无涯子评按


此案读法，先抛开中医术语，只观舌、脉、症与方药，其案情就会自然清晰了。


先说脉，脉数是关键点。而经头三诊用药，四诊脉数顿减，是为转机。


再说症情，首诊见症，在上为喘促，在下为大便利而小便数，在外为下午按时发热，在神志，则神烦呓语。上下有欲脱之势，是虚；热势弛张，神明渐蒙，是实，欲闭而未闭。案语“阳根未固，阴液渐涸”，“阴分固有伏邪，真阳亦不肯收纳”，所指大概正是喘促、自利、溲数三症。观其用药，乃是地黄饮子小其制，熟地、苁蓉固肾防下脱，五味子防上脱，茯苓、远志化痰以定志，石斛清热益津。熟地、远志用炭，用意总在于涩以固脱。


二诊之时，乃首诊当天夜晚，舌由赤而绛，口渴由微渴到渴，且增目赤羞明一征，究属热势于下午最盛，故显露出诸般热象。前方用量较小（大约只有三钱左右），只是意在固脱，实际意义姑且存疑。而此时证情变化，法随证立，故与育阴清邪法。犀角、生地清热凉血，玄参、麦冬、石斛育阴清热，菖蒲防窍闭。生地用炭，主要可能因为尚有大便下利一症。


三诊，只述舌干苔白，未明确指出舌质颜色，似是热蒸之势渐缓，但烦躁出汗、小便淋沥、吸气喘促，应是邪缓而正衰之象。故出方治三才汤滋水制热。熟地、天冬益肺肾之阴，黄柏直折热势而坚肾阴，金箔清热安神，人参、茯神养心脾之气，意在回转斡旋，阳生而阴长。


四诊之时，已是第二天的黄昏，神志症状明显加重，呓语不已，若有妄见，随进牛黄清心丸清热化痰、开窍镇惊。服后神安。虽有此变，但脉之数象顿减，说明热势已折，应是转机之一。


五诊之时，神志较安，转机之二。邪退而正衰，故脉濡小、舌边色淡，形质大衰。此时喘促、溲数之症亦缓，唯下利稀水，必损已衰之阴津。故曰：“夫救阴是要旨”。原因在于，此病的基本性质是热，热必伤阴。唯今之计，涩法首当其冲，选用桃花汤，温脾气而固肠脱。人参、粳米温养脾气，干姜温脾，赤石脂直接固涩大肠。


六诊之时，再加茯苓利小便以实大便。止利为先。


七诊，头一晚仍有暮热，不过势头已衰，故烦躁只是时时而已，汗出也只是微汗，上午神志清爽，说明已入坦途。故而议用清补，即补而兼清。四君子汤健脾以止泻，补气以生津，去白术，嫌其燥不宜阴伤也；黑穞豆皮、糯稻根须清虚热，止虚汗，俱是佳品；石斛清热补虚，两擅其用，且变四君子之温补为清补。制方之巧，一药之异，非大家莫为。


八诊，以《金匮》麦门冬汤益阴清补而收功，终究旨在“救阴”。方中重用麦冬滋阴，余药皆着眼于脾胃，滋生化源之谓也。