跟“谢氏推拿”朋友探讨的几个问题

暨慧宜

我在“风热型感冒不是因为太‘热’了”一文中，提到“由于因为发热，体液流失较多，因此西医的打挂针还是必要的，经西医的挂针来补充体液，效果比中医吃补阴药要来得快。”
谢氏推拿朋友在留言中提到：1.表证伤阴的情况不能用补阴药2.阴伤实因热甚，当釜底抽薪，去热存津。3，热甚的话，要兼治阳明，不能只是解表。
朋友提出的问题非常好，很值得讨论，就此，我也有些拙见，供谢氏推拿朋友参考。


这几个都是问到治外感病的几个治疗的大原则上。我写到风热感冒发热过甚伤阴的，可以西医的打点滴以快速的补充体液，我认为这是“急救其津”，吃中药的补阴药还要通过胃肠的吸收，才能到血液中去，达到全身，但西药从静脉中去，直接到达血液，这从时间上来说是要快得多。但西药的体液补充并不能代表中医的养阴，我治过不少高烧后的病人，通过很多点滴的输入还是会有口渴、尿黄赤等一系列的阴伤热存症，还是通过中医的补气养阴来治疗才得以痊愈。但中医上讲“急则治其标”，热甚伤阴津，当务之急还是西药的输液来得快，急用一下而已。你提出的问题我有些自己的看法，以此共勉。
第一个问题：关于表证伤阴能否用补阴药
说到表证，有伤寒的表证和温病的表证。以伤寒和温病来说，风寒感冒是寒邪伤人，伤的是人的阳气，是伤寒的范畴；风热感冒，是热邪伤人，伤的是人体的阴液，是温病的范畴。说到表证伤阴，风寒感冒是不会伤阴的，会伤阴也是寒邪入里化热进入阳明的“白虎汤”（大渴、大热、大汗、脉洪大）证时才会伤到阴，但这时已不是表证，是由表入里了，所以说表证会伤阴，这必是热邪。从温病的治疗上来说，保津液是治疗温病必须坚持的治疗原则。

温病的辩证，主要是叶天士的“卫气营血”辩证和吴鞠通的“三焦”辩证。卫气营血辩证是从病情的发展程度来辩，三焦辩证是从病位来辩，一是从外到内横向的，一是从上到下纵向的。卫分病相当于上焦病；气分病相当于中焦病；血分病相当于下焦病。吴鞠通说到的温邪“逆传心胞”所见的症状是相当于营分病。这对于一个只要学过温病学的人都知道的。卫分病，也就是说邪在表，必从表解，但说到解表要不要用养阴药，这得视病情而定，如果表证初起，病情不严重的，主要用辛凉解表来治，用一些如连翘、银花等轻扬宣透的药物来治。如果热邪伤表严重，病人出现了鼻干、口渴等症状出来，但还没入气分，阳明热结还没有形成之时，解表的同时必加沙参、芦根等养阴生津药。对温热病的治疗是“留得一分阴津便留得一分命”，在表证有向里深入的趋势时，就得加用养阴津药了，纵观吴鞠通、王孟英、丁甘仁、程门雪等名家，针对这种情况都是用大剂量的鲜芦根、花粉、沙参、石斛等药来治，本人在治疗重症风热感冒时，也在辛凉解表药中加入上述的养阴津药，效果显著。
第二个问题：关于你提出的“阴伤实于热甚，当釜底抽薪，去热存津”
阴伤有两种原因，并不全是热甚，比如一个虚寒病人的腹泻，也会伤阴。但因为热甚的阴伤是要急于去热，这是没错。“釜底抽薪”法，首来于伤寒论中的承气汤，也就是通过通便泄热的方式把体内的积热快速的去掉，以达到存津的目的。但还是要看病情的具体情况，如果病的是“经病”，没有“入腑”只是见到白虎汤症，还是应用白虎汤为主的好，用承气汤会引邪入里，釜底抽薪也只是见到腑气结密，热结傍流的严重程度才用承气汤，对白虎汤和承气汤的临床运用在张仲景的《伤寒论》和吴鞠通的《温病条辩》，不论是伤寒还是温病对这两个方剂都有很严格的区别运用。并且针对阴津的损耗程度来说，也对方中有加减，伤寒论中也有人参加白虎汤，温病条辩中也有增液承气汤等清热养阴方。
第三个问题：关于你提出的“热甚要兼治阳明，不能只看到解表”

说到阳明病，伤寒和温病都存在，对于白虎汤和承气汤也都在运用。阳明病也是伤寒和温病的外感病发展过程中正邪相争最激烈的时候，所以出现了高热。所以对热势严重，病位在阳明时，不是兼治阳明，而是就针对阳明来治。但外感病是从外来，治疗时也是趋邪外出，为什么伤寒论中不到腑气才结的程度不用承气汤而用白虎汤来清阳明经热，怕就是怕病轻药重反把邪气引内，还是用石膏的辛凉之性以透邪外出，这还是考虑到病邪从表而解。

温病按卫——气——营——血的趋势发展，是逐步的深入，病情加重。如果反过来，由血分出营分，由营分出气分，由气分出卫分，病情是越来越轻，逐渐痊愈的良好趋势。叶天士提出的“入营犹可透热转气”，就是指通过药物的治疗，使营分的热邪向气分透出，再透表而解，所以对外感热病的治疗，必须时时留意“出表”。

说到发热病，外感病是多见，但内伤也多有发生。比如李东垣的《脾胃论》就对气虚发热说得很透，从而立了名方“补中益气汤”；一些长期的慢性消耗性疾病也会见到热，比如“肺结核”；癌症晚期，生命到了快结果时也会常见到；还有肝郁严重也会有，这是很多原因的，但在排除外感病后再立治疗原则。

以上只是些拙见，还请朋友指正，以后可多多探讨！