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八、
急性重型肝炎的临床特点
急性重型肝炎的病理特点，可见急性大块肝组织坏死或尚未完全坏死，以肝细胞高度水肿为主的病理类型（后者在防治方案的病理分型中称为急性水肿型重型肝炎），因而具有与亚急性重型肝炎不完全相同的临床表现。
(一)
起病至出现肝性脑病的时间
根据肝活检或尸检的病理观察，病程10天以内，以水肿坏死病变为主；病程超过10天后已又增生病变出现。日本学者分析4700例重型肝炎，发现肝坏死程度可分几个时期。Ⅰ期：7天内，表现为肝细胞肿胀；Ⅱ期：7～10天，表现为肝细胞坏死；Ⅲ：14天以上，除坏死外，有肝细胞的部分增生。国内权威机构资料表明，病理为急性水肿型者，发病至出现神经精神症状平均为8.4日（2～25日），坏死型为8.1日（3～14日），亚急性肝坏死型为16日（6～35日）。我们多年的观察结果表明，肝坏死的过程是由肝细胞肿胀开始，随后坏死，继而开始增生。其中肝细胞的肿胀与大块肝组织坏死，有一个演变移行过程，因而在不同时间作肝穿检查，可发现肝细胞存活的百分比有所差异。上述表现多数在10天内所见，故以发病10天内为急性重型肝炎，10天以上为亚急性重型肝炎，多数是符合此规律的，但也有少数病例，最长可达2～3周始出现肝性脑病，其病理表现却是急性肝坏死。这些病例必需作病理检查始能正确诊断，临床上则需综合多方面资料判断。
(二)
严重的全身中毒症状及消化道症状
多数患者起病后迅速出现高度乏力，严重食欲不振，频繁恶心，呕吐不止与腹胀等中毒症状。通过对50例急性重型肝炎的统计，高度乏力者占88%，严重食欲不振者80%，恶心者占76%，呕吐者占80%，腹胀者84%。本组病例，40岁以下的青壮年占78%。
(三)
急性重型肝炎神经精神症状的特点
肝性脑病症状出现是急性重型肝炎的特点，而且是诊断必须具备的条件。多数病例，起病3～5天后首先出现欣快，兴奋，性格行为反常，可有多语，答非所问，白天嗜睡夜间兴奋不眠，日夜倒错，步履不稳，视觉不清等精神症状，计算力及定向力出现障碍；若病情继续进展，即进入兴奋状态，患者狂喊尖叫，燥动不安，用力约束或约束带均难以凑效，常需适量镇静剂方能使患者暂时安静。患者四肢和躯干皮肤常因躁动碰撞而又伤痕和淤斑。病情的严重性可突出表现为脑水肿而至的颅压增高征，如伸肌强直，全身肌张力增强，甚至强直性阵发性痉挛及角弓反张；血压升高，球结膜水肿，甚可见瞳孔大小不等，忽大忽小等，出现颞叶钩回疝和小脑扁桃体疝时，呼吸可突然停止或血压下降而死亡。
急性重型肝炎患者，特别是青壮年，发生脑水肿和脑疝的机会极多，如国内权威机构所作急性重型肝炎尸检20例，其中10例开颅解剖，全部都有脑水肿表现，有脑疝者8例。G2ZZ2rd等报道有脑水肿的暴发性肝衰竭患者，约半数因脑水肿死亡，其中25～30%有小脑扁桃体疝或颞叶沟回疝。
为了判断神经精神症状的深度，治疗反应及预后，临床常将肝昏迷分成四级：
Ⅰ期（前驱期）：轻度精神异常，常无阳性神经系统体征
II期（昏迷前期）：精神错乱，意识模糊，常出现扑翼震颤、腱反射亢进、肌张力增高
III期（昏睡期）：
较重的精神紊乱和定向力障碍，昏睡
IV期（昏迷期）：
反射均消失，昏迷状态
(四) 低血糖
低血糖场发生在急性重型肝炎的极早期，若在静脉输注葡萄糖前取血查血糖浓度，常可明确诊断。然而当低血糖与昏迷症状同时发生时，常被忽略。低血糖的原因，是大块肝组织坏死时肝内糖元耗竭，肝糖合成和糖元异生作用减弱。此外，由于肝细胞坏死对胰岛素的分解减弱，使糖元浓度降低，故导致低糖的发生。
(五) 肝臭
这是指从急性重型肝炎患者呼出的气体中，可闻到一种腐烂水果的气味。此气味来源于含硫氨基酸代谢的中间产物，如甲硫醇，乙硫醇和二甲化物等物质。肝功能正常时，这些物质由肝脏清除。出现此期为则表示肝脏严重损伤，因而不能清除上述物质，故而呼吸和尿液中排出这种挥发性气体。
(六)
扑翼性震颤
这是肝性脑病Ⅱ度的特征表现，其机理是血中游离色氨酸浓度增高，与支链氨基酸（BCAA）竞争作用增强，使之进入大脑的量增多，故脑内5-羥色胺（5-HT）合成增多。5-HT是抑制性神经递质，与苯乙醇胺类破坏纹状体和黑质传导功能，致使病人的定向中枢障碍而出现扑翼性震颤。
(七)
锥体束征阳性
肝性脑病时或脑水肿者，出现踝阵挛及巴宾斯基征，提示有锥体束病变。这是假神经传递传质破坏锥体束的正常传导功能，乙酰胆碱能神经原活动占优势，故肌张力增强，病理征阳性。
(八)
黄疸迅速加深
急性重型肝炎，由于在短时间内肝细胞严重损害，故起病3～5天内黄疸并不太深。国内权威机构尸检50例急性重型肝炎死亡者，入院时查血清胆红素
者占28%，最低1例 仅
，表明急性重型肝炎明确诊断时，近1/3病理的血清胆红素不超过
。但随着肝细胞坏死迅速进展， 将迅速增加，平均以每日
的速度上升。个别病例由于肝大块死而迅速死亡，故此时
并不太高。这是急性重型肝炎的特点之一。
(九)
出血倾向与出血
急性重型肝炎患者病后数天，短者3-4天，就有出血倾向，最早可见皮肤瘀斑和瘀点，尤其是躁动时受碰撞的肢体皮肤皱褶处，注射剂静脉穿刺部位。口腔，牙龈及鼻腔粘膜亦有多处出血。昏迷前出现皮肤多处出血，可能会被误诊为血液系统疾病。消化道出血往往是晚期症状之一。
(十)
肝脏绝对浊音界缩小或进行性缩小
正常肝脏浊音界于右锁骨中线第5肋间隙之肋缘，若浊音界缩小，浊音界叩出1～2肋间区叩空，表明肝脏进行萎缩。检查时应注意，中毒性肠胀气和肠麻痹时，叩诊肝浊音界可缩小，故应考虑这些因素，以免影响诊断的准确性。最理想是用B型超声动态探测，比较其结果，以求更准确地反映客观情况；但肠胀气时，超声波不能透过气体，影响探测结果，应予注意。曾有人用B型超声波探测急性重型肝炎的肝脏大小，结果病理为水肿型者，肝脏浊音界在2肋间隙者18.7%，大于3个肋间隙者占81.3%，其中3例肋下可测到肝脏1～2厘米，13例剑突下测到肝脏。说明此型肝缩小不显著。而坏死型肝脏均缩小明显，以缩小至1个肋间隙者居多。张清泉等发现，139例暴发型肝衰竭者中肝脏不缩小和肝肿大者占34%。重症肝炎的死亡病例不同，多数肝体积明显缩小，重量减轻。权威机构尸检20例中，肝脏平均重量为815
236（400～1450）克，此正常肝脏缩小近半，其中小于1000克者为16/20例。这与MORI等观察1000例尸检，肝脏在600～800克之间的结果相似。在这尸检20例中，有1例肝脏为1450克，此例肝脏内肝窦严重充血水肿，估计是由于肝内出血，血液充盈所致，故其重量不减少。
在临床动态观察中，肝脏由小变大，表示肝细胞的再生和修复，提示病情在向康复的过程发展，反之是预后不良之兆。
(十一) 腹水
急性重型肝炎的早期患者，即使有腹水，其量亦甚少，又因呕吐，不能进食而脱水等因素，腹部反而呈舟状，更不易叩出移动性浊音。急性重型肝炎死亡者，可叩不出移动性浊音，但多数是存在腹水的。在上述20例尸检中，16例无腹水征，但尸检时60%有腹水，其腹水量达200～1000ml。存活病人在病情恢复期，神志转清后，其黄疸仍可继续加深，并出现腹水，若经治疗后病情继续好转，腹水可消失。如腹水进行性增加，病情可再次转重。文建春等报道一组病例，爆发性肝炎起病9～12天出现昏迷，治疗后一度清醒，但黄疸继续加深，出现腹水，往往与病程28～37天死于肝衰竭。
(十二)
体温急骤上升
这种特殊的发热类型，仅见于大块肝组织坏死的病例。发热多数出现在深度昏迷1～3天左右，其特点是体温陡然上升，形成过高热，常在24小时内高达41～42℃。但无细菌感染证据。这种过高热，任何降温方法无效。继高热之后，病人很快出现呼吸循环衰竭而死亡。临床上有人描述为“肝坏死性临终热”。由此表现者，死后尸检均存在大块肝组织坏死的病变。
这种热型的机理尚不十分明瞭，可因肝功能严重损伤后，内毒素不能灭活而刺激吞噬细胞产生内源性致热源，刺激丘脑下体温调节中枢，使体温调节中枢失控所致。
(十三)
顽固性低血压和休克
顽固性低血压和休克多见于患者慎独昏迷后数天，尤其是体温逐渐升高或过高热时，升压药无效，最后发生休克而死亡。Trewby等报道92例IV度昏迷的爆发性肝衰竭中，89%发生低血压。其机理可能与严重肝损伤，血管扩张物质不能灭活，导致全身血管扩张所致。亦有以下几种综合因素存在：
1.
内毒素物质导致血流动力学改变，发生内毒素休克。
2.
芳香族氨基酸代谢障碍，假神经传递介质破坏神经的传导，使血管张力下降。
3.
末期肾功能衰竭，代谢性酸中毒，心肌收缩无力。
4.
血管舒缩中枢受抑制。
5.
心肌直接受损害，致心源性休克。
有资料表明在尸检20例中，检查心脏13例，发现心内膜，外膜及心肌出血者4例，心包积液者3例，心脏肥大者1例，共计8例。提示由于心脏本身的病变而导致循环功能障碍是不容忽视的因素。
(十四)
急性肾功能衰竭
急性重型肝炎患者经积极抢救恢复后，可不出现急性肾功能衰竭，若经治疗而病情仍继续恶化，急性肾功能不全或肾衰即可发生，由少尿至无尿，死亡病例多有肾脏的病理改变。上述尸检的20例中，可见肾脏充血，混浊肿胀者11例(55%),12例生前查过血液NPN，均值为123
93（22.5～240）
，其中仅1例NPN正常，余11例（92%）均增高，提示肾功能不全是晚期急性重型肝炎表现之一。
(十五)
急性肺水肿与呼吸衰竭
急性重型肝炎的患者可发生肺水肿。上述20例尸检中，肺部充血水肿者有18例之多（90%），其中9例（45%）有肺组织出血性病变。Trexxby报道100例爆发性肝衰竭，发生肺水肿者有37例。顾长海等也报道过22例重型肝炎肺水肿病例。危重者和临终患者出现呼吸困难，肺啰音增多，甚至有血性泡沫样痰液，说明肺水肿多在晚期出现。肺水肿的机理，Trewby认为与中枢调节障碍有关，亦可因血液内各种有毒物质导致全身毛细血管压和通透性增高所致。此外，心功能不全，心源性休克也是肺水肿的原因之一。
(十六)
弥漫性血管内凝血（DIC）
DIC的发生与内毒素血症有关。内毒素可激活凝血因子Ⅻ和Ⅺ，启动内源性凝血系统。此外，肝细胞损伤，释放出凝血活酶，启动外源性凝血系统，也是导致DIC的原因。但在重型肝炎患者，DIC发生率不算高，大多数的出血，凝血障碍仍是凝血因子减少所致。
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