张氏医通－－清·张璐撰＜６＞

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　　水肿
经云：肺移寒於肾为涌水，涌水者，按腹不坚，水气客於大肠，疾行则鸣濯濯，如囊
桨，水之病也。
水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣，以手按其腹随手而起，如
水之状，此其候也。
邪气内逆，则气为之闭寒而不行，不行则为水胀。
三阴结，谓之水。
平治权衡，去菀陈
，微动四极，温衣，缪刺其处，开鬼门，洁净府，精已时复，五阳已布，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。

此言土虚不能制水之病，平治权衡者，使阴阳各得其平也，菀者积也，陈者久也，
者腐也，阴阳平治，水气自去，微动四极者，运动四肢也，温则水气易行，故须温衣，不拘隧穴，名曰缪刺，腠理谓之鬼门，膀胱谓之净府，开者发汗也，洁者渗利也，阳气既和，阴精时复，由是五阳宣布，阴水尽涤，精血自生，形肉自盛，骨肉与衣相保，大气平矣。

金匮云：归曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗，风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风，皮水其脉亦浮，外证
肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗，正水其脉沉迟，外证自喘，石水其脉自沉，外证腹满不喘，黄汗其脉沉迟，身发热胸满，四肢头面肿，夕不愈，必致痈脓。

风水者，肾本属水，因风而水积也，经云：并浮为风水，传为
肿，又曰：肾风者，面
僼然壅，害於言，不能正偃，正偃则咳，名曰风水，其本在肾，其未在肺，皆积水也，上下溢於皮肤，故为
肿，今止言外证骨节疼痛恶风，不言
肿，脱文也，肾外合於骨，水则病骨，肝外合於筋，风则筋束关节，故骨节痛，脉浮恶风者，知其风水之在外也，皮水者，皮肤
肿是也，盖肺主气以行营卫，外合皮毛，皮毛病甚则肺气
郁，当发其汗，散皮毛之邪，外气通而郁解矣。
正水者，肾经之水自病也，经曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水成病，上下溢於皮肤，
肿腹大，上为喘呼，不得卧，标本俱病也，石水者，乃水积小腹胞内，坚满如石，经曰：阴阳结邪，阴多阳少名石水，又曰：肾肝并沉为石水，水积胞内，下从足少阴，故不发喘，黄汗者，病水身黄，汗出如柏汁，由阳明胃热，故见色於外，今之发热胸满，四肢头面肿者，正属足阳明经脉之证也，热久在肌肉，故化痈脓。

风水脉浮，身重汗出恶风者，防己黄
汤主之，腹痛者加芍药。风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

水主肾病，肾脉本沉，以其肝木过盛，火热生风，水势乘风上涌，所以风水之脉反浮也，素问云：肾肝并浮为风水，盖肾肝同处，肾为阴主静，其脉常沉，肝为阳主动，其脉常浮，二藏俱有相火，动於肾者，犹龙火之出於海，动於肝者，犹雷火之出於泽，龙起而水随，风发而波涌，今水从风涌，是以肾肝并浮也，水既从风而脉浮，其病在表也，骨节疼痛，表之虚也，身重，水客分肉也，汗出恶风，卫气虚也，防己疗风肿水肿，通腠理，黄
温分肉，补卫虚，白术治风主汗，甘草和药益土，姜、枣辛甘发散，腹痛者，肝邪气塞，不得升降，再加芍药以收阴也，若见一身悉肿而脉浮不渴，续自汗出，无大热，此风气鼓搏其水，
向外，当与越婢汤发之，此因势利导之法，且中有石膏化热，而无上逆喘满之虞也。

皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。厥而皮水者，蒲灰散主之。

风水脉浮，用防己黄 汤矣，而皮水即仿
均前脉论中，同一开鬼门，而标中之本则微有分，风水下郁其土气，则用白术崇土，姜、枣和中，皮水内合於肺，肺病则气病，故又名气水，金郁泄之，水积於皮，以淡渗之，故以茯苓易白术，加桂枝解肌以散水於外，不用姜、枣和之於中也，况四肢聂聂，风在营卫，触动经络，桂枝安得不用耶，若皮水而见厥逆，知水渍入肾，胃病不能行阳气於四末，故手足诸阳之本先病也，与伤寒厥而心下悸，当先治水，药虽异而理则同也。

水之为病，其脉沉小属少阴，浮者为风水，虚胀者为气水，发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。

此论少阴正水之病，其脉自见沉小，殊无外出之意，若脉见浮者，风发於外也，虚胀者，手太阴气郁不行，而为虚胀也，风气之病，发其汗则已，即脉沉无他证者，当效伤寒少阴例，用麻黄附子甘草，荡动其水以救肾邪，若见外证喘满，知水气之在上而不在下，即於前方除去附子，而加杏仁以救肺邪，此治金水二藏之正法也。

水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤主之。

水即石水，水积膀胱内胞，而小腹硬满如石也，首条言脉其自沉，外证腹满不喘，肾肝并沉之象，其水潜伏於
，
然不动，非借风水越婢汤之法，不能激之四汔也，此言一身面目黄肿，脉沉小便不利，虽显阳邪内动，究竟脉沉不鼓，不能破阴邪之坚垒，必需前汤加术以发越脾气，俾阴邪从阳，
邪从表，一发而阴霾迅扫，此内经开鬼门法也，夫小便不利而水积为患，理固宜然，设小便自利而水道顺趋，可无病水之虑矣，何至亡津作渴耶，不知金匮设以为例，意谓此证皆由小便不利所致，即使溲溺忽利，反加烦渴，此必阳邪内扰，迫其阴津下亡，当非塞去欲解之比，故证虽变而治不殊，总不出越婢加术之范围也。按正水与石水似同而实异，正水则外证自喘，其本在肾，其末在肺，石水其脉自沉，外证腹满不喘，其水之藏伏於下，积结如石可知，求其如风水皮水之脉浮，殊不可得，非用麻黄、石膏重剂发之，永无解散之期也，甘草麻黄汤即越婢汤之变法，病气本轻，但需开发肺气於上，则膀胱气化行矣。

问曰：黄汗之为病，身体肿。（一作重。〔发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之，师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜
芍桂酒汤主之，温服一升，当心烦，服至六七日乃解，若心烦不止者，以苦酒阻故也，黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节，食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此营气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮，若身重汗出已辄辄者，久久必身俽，俽即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄
汤主之，须臾，饮热粥一升馀以助药力，温覆取微汗，若汗不出，更服。

黄汗皆由营气不和，水气乘虚袭入，所以有发热汗出，身体重痛，皮肤甲错，肌肉俽动等证，至於胫冷
弛，腰下无汗，内经所谓身半以下，湿中之也，脉沉迟者，水湿之气渗於经脉，而显迟滞不行之状，证虽多歧，观其所治，咸以桂、蕤和营散邪，即兼黄
司开阖之权，杜邪气复入之路也。按仲景於瘀热壅滞之候，每云甲错，即肌若鱼鳞之状，故发热不止则瘀热溃腐而为恶疮，每言身俽，乃经脉动惕之兆，故发汗不已，则营气内乏，而胸中痛也。

气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之，当汗出如虫行皮中即愈。心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之，腹中软，即当散也。

肺主一身之气而治节行焉，今气分心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，形容水饮久积胸中不散，伤其氤氲之气，乃至心下坚大如盘，遮蔽大气，不得透达，
从傍边辘转，如旋杯之状，正举空洞之位，水饮占据为言，其用桂枝去芍药加麻黄、附、辛，以通胸中阳气，阳主开，阳盛则有开无塞，而水饮之阴可见
耳，若胸中之阳不亏，当损其有馀，则用枳、术二味，开其痰结，健其脾胃，而阳分之邪，解之自易易耳，人但知枳实太过，而用白术和之，不知痰饮所积，皆由脾不健运之故，苟非白术豁痰利水，则徒用枳实无益耳。

夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。诸有水者，腰已下肿，当利小便，腰已上肿，当发汗乃愈。

张介宾曰：水本畏土，因土虚不能制水，则寒水侮所不胜，反乘脾土，泛滥为邪，其始起也，必从阴分，渐次而升，按肉如泥，肿有分界，夫水虽制於脾，而实主於肾，肾本水藏，而元气寓焉，若肾中阳虚，则命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，阴阳不得其正，则化而为邪，夫气即火也，精即水也，气之与水，本为同类，但在化与不化耳，故阳旺则化，而精即是气，阳衰则不化，而水即为邪，凡火盛水亏则病燥，水盛火亏则病湿，故火不能化，则阴不从阳而精气皆化为水，所以水肿之证，多属阳虚。

喻嘉言曰：病机之切於人者，水火而已，水流湿，火就燥，水柔弱，火猛烈，水溢於表
，火游行於三焦，拯弱救焚，可无具以应手乎，经谓二阳结谓之消，三阴结谓之水，手足阳明热结而病消渴，火之为害固已，而三阴者，手足太阴脾肺二藏也，胃为水谷之海，水病莫不本之於胃，乃以属之脾肺者何耶，使脾足以转输水精於上，肺足以通调水道而下，则胃无病水之虞矣，惟脾肺二藏之气结而不行，後乃胃中之水日蓄，渐渍表
，无所不到也，是则脾肺之权，可不伸耶，然其权尤重於肾，肾者胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消，肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿，经又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病以脾肺肾为三纲矣，於中节目，尤难辨晰，金匮分五水之名，及五藏表
主病，彻底言之，後世漫不加察，其治水辄宗霸术，不能行所无事，可谓智乎。治气之源有三，一曰肺气，肺气清，则周身之气下行也，一曰胃气，胃气和，则胸中之气亦易下行也，一曰膀胱之气，膀胱之气旺，则能吸引胸中之气下行也，经曰：膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，又云：上焦如雾，言其气之氤氲如雾也，又云：
中者臣使之官，言其能分布胸中之气而下传也，夫
中者，与上焦胸膈同位，膀胱位於腹内，膀胱之气，空洞善容，而
中之气得以下运，若膀胱之气不化，则腹已先胀，
中之气安能下达耶，然欲膀胱之气化，其权在於保肾，肾以膀胱为府也，肾气动，必先注於膀胱，屡动不已，膀胱胀满，势必逆奔於胸膈，其窒塞之状，不可名言，治法，补肾水而致充足，则精气深藏而膀胱之胀自消，膀胱而令气旺，则肾邪不蓄而输化之机自裕，所以然者，以肾不补则不能藏，膀胱不补则不能泻。凡治水肿喘促，以顺肺为主，肺气顺则膀胱之气化，而水自行矣，试以格物之理论之，凡禽畜之类，有肺者有尿，无肺者无尿，故水道不利而成胀满，以清肺为急，此义前人阐发不到，後人以五苓、五皮等方治水者，总之未明此旨，至於车水放塘，种种劫夺膀胱之剂，则杀人之事矣。

水肿有阴阳之辨，阳水者，脉息浮数，遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便多秘，急宜疏凿饮、禹功散、浚川散、神芎丸、神
丸选用，小便不通，危急旦夕者，沉香琥珀丸，阴囊肿胀，二便不通者，三白散，然骤发便剧，元气未衰者，可用上法，若病後脾虚发肿，只宜轻剂投之，如六君、五苓、理苓之类，俱可应用。阴水者，脉沉迟，或细紧，遍身肿，不烦渴，大便自调，或溏泄，小便虽少而不赤涩，实脾散加减，小便频数者，济生肾气丸，小便有时黄赤，有时不赤，晚则微赤，此阴本阳标，未可据用温补，先与五苓散清理其标，次与复元丹。阴阳结邪，多阴少阳为石水，越婢加术汤发之。肾肝并沉为石水，真武汤温之。小便涓滴不通，诸药不应，急用金液丹，僤心赤土煎汤送半钱。误用峻利，小便不通者，理苓汤和之。经云：结阳者肿四肢，四肢为诸阳之本，阳结则不行其阴，故留结为之肢肿，五苓散分利之。水肿暴发，脉浮喘满，咳逆烦热者，小青龙汤，上热戴阳，下虚足冷，小青龙去麻黄换肉桂，加熟附子四五分。面目四肢浮肿属湿热，五皮散，初起脉实气盛，五子五皮汤。面独肿而气急，苏子降气汤，煎成磨沉香调服。有一身惟面与足肿，早则面甚，晚则足甚，苏子降气合除湿汤各半贴和服。右半边肿甚者，肺胃中有积滞也，导气为先，大忌琥珀、郁金、苏木、五灵之类。左半边肿甚者，肝肾间有瘀血也，散血为要，大忌胃苓，非特苍术性燥能阻滞恶血，即白术亦须生用，生则有逐湿散血之功而无壅滞之患。皮水四肢肿而聂聂动者，防己茯苓汤。感湿而肿者，其身虽肿，而腰已下至脚尤重，防己黄
汤加黑黄牛尿，轻者除湿汤加木瓜、大腹皮。因於气为肿者，脉必沉伏而肿满喘急，增损流气饮。大腹水肿喘胀，大小便秘者，葶苈木香散。不服水土而肿，胃苓汤。病後腰脚浮肿，为有水气，胃苓汤加黄连。因患疮，用乾疮药太早而致身肿，上半身甚者，羌活胜湿汤加升麻、白芷、苏叶，下半身甚者，五苓散换茅术，加木瓜、大腹皮。妇人经水先断，後至四肢浮肿，小便不通，通身皆肿，此血化为水，名曰血分，此病乃七情乖违，脾胃亏损，不能统摄而成，最为难治，日用归脾汤下椒仁丸一丸，药虽峻厉，数日当效，畏而不用，有养病害身之患，若先小便不利，後至身面浮肿，经水不通者，血为水败也，名曰水分，用归脾汤送葶苈丸七丸，其经脉不通而化为水，流走四肢，悉皆肿满者，亦曰血分，其证与水肿相类，而实非水也，归脾汤送人叁丸十五丸，皆形气不足，邪淫隧道，必用此药以宣导其邪，佐以调补元气，庶药力有所仗而行，则邪自不能容，而真气亦不致於独伤矣。

水肿死证，见一即危，伤肝唇黑及肿，伤心缺盆平，掌无纹，伤脾脐突，伤肾足底平，伤肺背平肩耸，如卵缩向上，阴囊无缝，及茎肿腐者死，大便滑泄，水肿不消者死，加以喘满，虽暴病，亦必不治，泄後腹胀而有青筋者死，鼻煸目青，耳焦面黑，破侼脱肉者，死期迫矣，先起於腹，後散於四肢者可治，先起於四肢，後归於腹者死，如肺气不能下行，两足肿溃而水全无，腹中之痛不可名状，以手揉左则痛攻於右，揉右则痛攻於左，当脐揉熨则满腹俱痛，叫喊不绝，利水敷脐之药俱不效，无可治矣。

开鬼门之剂，麻黄、羌活、防风、柴胡、
及柳枝煎洗。洁净府之剂，泽泻、木通、通草、防己、葶苈、茯苓、猪苓、秋石代盐。

去菀陈
之剂，商陆、大戟、甘遂、芫花、牵牛。宣布五阳之剂，附子、肉桂、乾姜、吴茱萸。血肿之剂，琥珀、郁金、刘寄奴、苏木。丹方，治水肿用僤心赤上升许，烧红，乘热以陈三白酒或火酒淋，澄清，空腹食之愈，血肿，红酒淋服，虚人，用伏龙肝煎汤澄清，每日煮粥食之。血肿脉证俱实，大便闭者，生莱菔捣汁半盏，和白蜜少许，隔汤炖热食之，生牛膝捣纹汁服亦通，但精滑人禁用。丹方，治水肿用虾蟆七只，去头皮足，白酒漂净，同独蒜四五十枚入猪肚中，白酒煮烂，去虾蟆，食猪肚，食後溲便频，肿即消。又方，活鳢鱼一枚，去肠垢，入独蒜满腹，白酒煮食，食後大小便与矢气齐通，即消，虚人，
壑T次砂糖调服，亦消，消後腹胀者，过三四日再服一次，三次必尽，後以健脾理气及温肾药调之。水肿小便不通，诸药不应，用车前草叶捣烂，绞自然汁一盏，入烧酒半杯炖热，空心通口服，不过七日效。病久虚极，不胜开泄者，用薏苡四两，汤泡煮数沸，频与热服即通，勿过熟，过熟即不效。赤豆煮汤代茶良。

鲤鱼重斤许者，和冬瓜、
杯N汁食，鲫鱼亦佳。鳢鱼作羹，用醋勿用盐，而千金水肿，蒜醋皆忌，以其性味之浊也，而血肿尤忌。绿头鸭，或白鸭，同赤豆煮汁，空腹食之，切忌盐酱，入口病必转甚，以盐能助肾水之邪，豆、麦助湿发热也，不能戒者，用赤豆、大麦面
成黄，以伏龙肝水澄清，化青盐下之，青盐产砂土，与煮海水成盐不同，能清心滋肾而无助水之患也，忌猪羊鸡鹅虾蟹麸面及一切生冷炙
尤戒房室忧劳醉饱。
（诊〔脉沉主水，沉而滑，浮而迟，弦而紧，皆水肿，水病腹大，脉实大者生，浮虚者死，水病腹闭，其脉沉实弦者生，沉细虚小者死，水病一身悉肿，泻利厥逆，脉沉实者急温之，虚大者必死，加以喘迫，此为命绝。

李士材治钱赏之遍体肿急，脐突背平，法在不治，举家坚请用药，以金匮肾气丸料大剂煎服，兼进理中汤，五日不效，乃以人叁一两，生附三钱，牛膝、茯苓各五钱，小便忽通进食，计服人叁四斤，附子、姜、桂各斤馀而安。

刘默生治汪去尘脾虚水逆伤肺，喘嗽不食，小水不通，脉虚不胜补泻，用茯苓五钱，泽泻、橘红各一钱五分，防风、内桂、熟附各五分，二服水去，後加人叁调理而安。

石顽治王庸若呕逆水肿，溲便涓滴不通，或用五苓、八正不应，六脉沉细如丝，因与金液丹十五丸，溺如泉涌而势顿平，後以济生肾气培养而安。

鼓胀
灵枢胀论云：其脉大坚以涩者，胀也。水胀云；肤胀者，寒气客於皮肤之间，傐
M不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，
而不起，腹色不变，此其候也。腹胀身皆大，大与肤胀等，色苍黄，腹筋起，此其候也。夫胀者，皆在於藏府之外，排藏府而郭胸侸，胀皮肤，故命曰胀，五藏六府，各有畔界，其病各有形状，营气循脉，卫气逆为脉胀，卫气并脉循分为肤胀，三里而泻，近者一下，远者三下，无问虚实，工在疾泻，夫心胀者，烦心短气，卧不安，肺胀者，虚满而喘咳，肝胀者，侸下满而痛引小腹，脾胀者，善哕，四肢烦
，体重不能胜衣，卧不安，肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛，胃胀者，腹满胃
痛，鼻闻焦臭，妨於食，大便难，大肠胀者，肠鸣而痛
，冬日重感於寒则剕泄不化，小肠胀者，少腹侼胀，引腰而痛，膀胱胀者，小腹满而气癃，三焦胀者，气满於皮肤中，轻轻然而不坚，胆胀者，侸下痛胀，口中苦，善太息，凡此诸胀，其道在一，明知逆顺，
数不失，补虚泻实，神归其室，久塞其空，谓之良工。
按诸胀统言无问虚实，工在疾泻，次云补虚泻实，神归其室，二说相左，其义何居，原夫诸胀之因，良由卫气僭逆，故宜疾泻以下其气，气下则胀消矣，卫为水谷之悍气，常行脉外，不能入於脉，今以僭逆过甚，乃并居营分而入於脉，则为脉胀，卫气并脉，循分肉间，则为肤胀，故昭揭於藏府诸胀之前，且言凡此诸胀，其道在一，故其治，总不越
三里以疾泻之也，明知逆顺者，知胃逆之甚与不甚也，
数不失者，随近远之一下三下也。
素问云：有病心腹满，旦食则不能暮食，名为鼓胀，治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已，其有时复发者，何也，此饮食不节，故时有病气聚於腹也。胃脉实则胀。脾气实则腹胀，泾溲不利。浊气在上，则生侼胀。中满者，泻之於内。下之则胀已。（论实证。〔饮食起居失节，入五藏则腹满闭塞。（论虚证。〔腹满侼胀，支鬲
侸，下厥上冒，过在足太阴阳明。
太阴之厥，则腹满侼胀，後不利，不欲食，食则呕，不得卧。胃中寒则胀满。藏寒生满病。胃风鬲塞不通，腹善满，失衣则侼胀。（论寒证。〔热胜则肿。诸胀腹大，皆属於热，诸病有声，鼓之如鼓，皆属於热。（论热证。〔

丹溪曰：单腹胀，乃脾虚之甚，必用大剂叁、术，佐陈皮、茯苓、苍术、厚朴之类，或曰：腹已胀矣，反用叁、术何耶，日：乃内经塞因塞用之法，正气虚而不能运行，浊气滞塞於中，今扶助正气，使之自然健运，邪无所留，而胀消矣。

盛启东云：凡下气虚乏，中焦气壅，欲散满则恐虚其下，欲补下则满甚於中，况少服则资壅，多服则宣通，当以启峻汤峻补其下，疏启其中，故气既得峻补，则上行而启其中，中焦运行之令，使之疏通，则中满自消，下虚自实，乃塞因塞用也。补脾药必佐姜制厚朴，以其温能益气，辛能宽胀也。

张介宾曰：按五藏六府，虽皆有胀，然无不本於脾肺肾三藏，脾属土主运化，肺属金主五气，肾属水主五液，故五气所化之液，咸本於肾，五液所行之气，咸本於肺，转输於金水二家，以制水而生金者，咸本於脾，是以肿胀之病，无不由此三者，但阴阳虚实，治法各殊耳，大抵阳证必热，热者多实，阴证必寒，寒者多虚，先胀於内後胀於外者多实，先胀於外後胀於内者多虚，小便黄赤大便秘结者多实，小水清白大便稀溏者多虚，脉滑数有力者多实，脉细微无力者多虚，形色红黄气息粗大者多实，容颜枯槁音声喘促者多虚，胀起於经年累月，由食少多泻而致者，虚也，当补中为主，胀起於旬日之间，忽因七情六气而成者，实也，当疏利为主，朝宽暮急，血虚，暮宽朝急，气虚，朝暮皆急，气血俱虚，余於胀满，察其实者，直清阳明，反掌收功，若涉虚者，温补脾肾，渐次康复，其有不大实亦不大虚者，先以清利见功，继以补中调摄，又有标实而本虚，泻之不可，补之无功，极为危险，在病名有鼓胀与蛊胀之殊，鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属於气也，蛊胀者，中实有物，腹形充大，非蛊即血也，在治法有理脾理肺之殊，先喘而後胀者治在肺，先胀而後喘者治在脾，然胀则必喘，喘则必胀，二者相因也，脾不运而浊火上炎，肺不得清则喘，肺气被郁，喘而不得下降则胀，治分新久虚实，初起脉实大，二陈、苏子、葶苈泄之，二便通畅，喘胀俱减，其功易易也。

喻嘉言曰：从来肿胀，遍身头面俱肿，尚易治，若只单单腹胀，则难治，遍身俱肿胀者，五藏六府各有见证，故泻肝泻脾，泻膀胱大小肠，间有取效之时，单单腹胀久窒，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾胃之衰微所致，而泻脾之药，安敢漫用乎，且肿胀之可泻者，但可施之於壮盛，及田野之流，岂膏梁老弱所能受，设为肿病，为大满大实，必从乎泻，则久病後肿与产後肿，将亦泻之耶，後人不察，概从攻泻，其始非不遽消，其後攻之不消矣，其後再攻之如铁石矣，不知者见之，方谓何物邪气，若此之盛，自明者观之，不过为猛药所攻，即此身之元气，转与身为难，有如驱良民为盗贼之比，明乎此，则有培养一法，补益元气是休，则有招纳一法，宣布五阳是也，则有解散一法，开鬼门洁净府是也，三法是不言泻，而泻在其中矣。

夫胀皆脾胃之气虚弱，不能运化精微，致水谷聚而不散，故成胀满，饮食不节，不能调养，则清气下降，浊气填满，胸腹湿热相蒸，遂成此证，小便短涩，其病胶固，难以治疗，用半补半泻之法，健脾顺水宽中为主，不可过用猛烈，反伤脾胃，病再复胀，不可治也，宜分消汤、分消丸，随寒热虚实加减治之，胀满得之未久，或胀或消，腹皮稍软，不泄不喘，随治随愈，若脐心凸起，利後胀复急，久病羸乏，喘急不得安者，名曰脾肾俱败，无有愈期，至咳嗽失音，青筋横绊腹上，及爪甲青，卒肿，头面苍黑，呕吐头重，上喘下泄者，皆不治。蓄血成胀，腹上青紫筋见，或手足有红缕赤痕，小水利，大便黑，金匮下瘀血汤，不应，抵当丸去水蛭，加樗鸡作丸，空腹日进梧子大三丸，血下止後服，轻则散血消胀汤。

-肥白人腹胀，多是湿痰，二陈、六君、平胃、五苓叁酌。瘦人腹满是热，用炒川连、厚朴、白蕤、香附。妇人血肿，烦躁漱水不欲咽，神昏善忘，小便多，大便黑，散血消胀汤，虚人血蛊，琥珀人叁丸，或因产崩血虚，或瘀血不散，亦成肿胀，其人必脉涩面黑，不可作水湿治之。腹胀便血，其脉大，时绝者死。腹大胀，四末清，形脱泄甚，上气喘息者死。

腹胀误用攻药暂宽，复胀者皆不治。先胀於内後胀於外，小便赤涩大便秘结，气色红亮声音高爽者，实也，木香、沉香、砂仁、枳实、厚朴、苍术、大腹皮，以治脾也，桑皮、葶苈、蔻壳、苏子、桔梗枳、橘，以治肺也，木通、防己、茯苓、车前、泽泻、猪苓、以利小便也，麻黄、防风、羌活、葛根，以发汗也，如气壮能食，年少新病者，大黄、芒硝皆可应用。先胀於外後甚於内，小便淡黄大便不实，气色枯白语言低怯者，虚也，叁、苓、白术、陈皮、甘草，以补脾也，人叁、黄
、桔梗、苡仁，以补肺也，沉香、枳壳、木香，以理气也，桂、苓、泽泻、猪苓、白术以利小便，升麻、柴胡以开鬼门，如虚甚多寒，桂、附、姜、萸，俱宜取用。

金匮肾气丸，益火消阴，脉沉者，诚为切要之药，然必小腹胀极，而後旁及於上者为宜，试观冰盘冷气，必从下渗，冰坛胀满，则从上而裂矣。小建中汤，於土中泻木，必脉浮而弦强者，乃为不剂，亦须侸下胀急而後旁及於中者，方可投之，盖风木之邪起於东方，土败木贼，然後中央受困耳。胀而本虚证实，攻补两难者，丹方，用陈香橼去穰，入溺白
，水肿用通草汤，气肿用砂仁汤，血肿浓煎土牛膝汤，虚极用人叁汤，每日空腹服二钱，此方能散积滞而不大伤元气也。胀而虚实莫辨，宜用火酒热饮，觉辣喉者，属实热，当进苦寒燥湿攻坚之剂，若饮热火酒如啜冷水者，属虚寒，叁、术、姜、桂须大剂频投，方可救援。金蟾散，治一切实胀，用大虾蟆一只，以砂仁堆满腹中，盐泥固济，
O红透，烟尽去泥研末、陈酒下三钱，并治小儿疳积腹胀，米汤下一钱。肿胀服药，最忌盐、酱、糟物，愈久欲食，须用开盐酱法，用大鳢鱼一个破开，入五苓散，放瓦上对合，上下俱用火炙黄焦存性，为末，加麝香少许，空心姜、枣汤服之，水肿亦然，惟火胀不忌盐、酱，如面色枯槁，肢体消瘦，单腹胀急而块垒不平者，皆属火胀，此非水肿，无虑助肾水之邪也，若脉弦细涩，虽能饮食，终亦必亡，火肿误服金匮肾气等药，急投连、柏、金铃、白芍之类，仍用桂、附少许，为热因热用之向导，庶可挽回，若喘泻肢枯，脉无胃气者不救。

（诊〔脉
为肝克脾胃，脉实则胀，此属实，关上脉虚即胀满，此属虚，洪数为热胀，迟弱为阴寒，浮为虚满，紧为中实，虚数者不可治，实大浮洪者易治，沉微细小者难痊，盛而紧大，坚以涩，迟而滑，皆胀满多热，脉浮大，腹胀为逆，发热不体，或寒热如疟，皆不可治，腹大胀，四肢冷，泄泻，不及一时而死，腹胀便血，脉大时绝为逆，胀而上则喘咳，下则泄泻，脉浮大沉细，皆不治。

项彦章治一女，腹胀如鼓，四体骨立，众医或以为妊为蛊为瘵，诊其脉，告曰：此气薄血室，其父曰：服芎、归辈积岁月，非血药乎，曰：失於顺气也，夫气道也，血水也，气一息不运，则血一息不行，经曰：气血同出而异名，故治血必先顺气，俾经隧得通，而後血可行，乃以苏合香丸投之，三日而腰作痛，曰：血欲行矣，急以芒硝、大黄峻逐之，下污血累累如瓜者数十枚而愈，缘其六脉弦滑而数，弦为气结，滑为血聚，实邪也，故行气而血大下，又一女病同而诊异，项曰：此不治，法当数月死，向者脉滑为实邪，今脉虚，元气夺矣，又一女病亦同，而六脉俱弦，项曰：真藏脉见，法当
月死，後皆如之。
喻嘉言或一血蛊，服药百日後，大腹全消，左侸始露病根一条，如小枕状，以法激之，呕出黑污血斗许，馀从大便泄去始消，每思蛊胀不论气血水痰，总必自开一字，如克贼蟠据，必依山傍险，方可久聚，内经论五岁之积，皆有定所，何独於六府之积久为患，如鼓胀等类者，遂谓漫无根柢区界乎。

石顽治文学顾若雨，鼓胀喘满，昼夜不得寝食者二十馀日，吾吴名医，用大黄三下不除，技穷辞去，更一医先与发散，次用消克破气二十馀剂，少腹至心下，遂坚满如石，腰侸与侽中，皆疼痛如折，亦无措指而退，彼戚王墨公邀余往诊，脉得
大而革，按之渐小，举指复大，询其二便，则大便八九日不通，小便虽少而清白如常，此因克削太过，中气受伤，浊阴乘虚，僭据清阳之位而然，以其浊气上逆，不便行益气之剂，先与生料六味丸加肉桂三钱，沉香三分，下黑锡丹二钱，导其浊阴，是夜即胀减六七，胸中觉饥，侵晨便进糜粥，但腰胯疼软，如失两肾之状，再剂胸腹全宽，少腹反觉微硬，不时攻动，此大便欲行，津液耗竭，不能即去故也，诊其脉，仅存一丝，改用独叁汤加当归、枳壳，大便略去结块，腰痛稍可，少腹遂和，又与六味地黄，仍加肉桂、沉香，调理而安。

积聚
经云：寒气客於小肠膜原之间，络血之中，血涩不得注於大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。

有身体髀股
皆肿，环脐而痛，名曰伏梁，此风根也，其气溢於大肠而着於肓，肓之原在脐下，故环脐而痛也，不可动之，动之为水溺涩之病。

病侸下满气逆，二三岁不已，名曰息积，此不妨於食，不可灸刺，积为导引服药，药不能独治也。

按息积乃气息痞於侸下，不在藏府营卫之间，积久成形，气不干胃，故不妨於食。

妇人重身，大积大聚，毒可犯也，衰其大半而止，过乃死。
肠覃，寒气客於肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内着，恶气乃起，
肉乃生，其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如
子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。
石瘕，生於胞中，寒气客於子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，
以留止，日以益大，状如
子，月事不以时下，皆生於女子，可导而下。
金匮云：奔豚病，从少腹起上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。

惊则伤心，恐则伤肾，心伤气虚，而肾邪乘之，从少腹起上冲咽喉，肾脉所循之处也，其水邪逆上凌心，故发作欲死，少顷邪退还止也。

奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。
气上冲胸腹痛者，阴邪上逆也，往来寒热者，邪正交争也，奔豚虽曰肾积，而实冲脉为患，冲主血，故以芎、归、芍、草、苓、半、生姜散其坚积之瘀，葛根以通津液，李根以降逆气，并未尝用少阴药也，设泥奔豚为肾积而用伐肾之剂则谬矣，即使果有水气凌心，不过桂、苓之类，千金成法可师，不必如东垣奔豚丸之用巴豆、乌、附等耗水伤津药也。

心胸中大寒，痛呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。

大寒填塞於胸膈之间，不能出纳，是以痛呕不能饮食也，腹中有寒，则汁
溢於肠胃之外，是以上冲皮起，出见有头足，痛不可触，乃有形之积，聚於空郭之间，故当大建其中，使邪不敢内干於藏也，乾姜、人叁、胶饴大温补其中土，蜀椒补心气而散胸中之寒，又能消皮肤中之阴聚，总取其辛散耳。

侸下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
侸下偏痛发热，其脉紧弦，寒在厥阴少阴之分也，邪在下，当从下解，然寒邪之在阴分，故当以温药下之，附子驱少阴之寒，细辛达厥阴之气，用大黄通泄其积，此寒热并施之妙用也。

寒气厥逆，赤丸主之。
寒气逆於上下，则阴阳之气不相顺接，是以厥逆而不知也，乌头驱上逆之寒，茯苓导心气下降，细辛发肾气上升，半夏散寒饮结聚，真朱为色，有坎离相生之义，世俗以乌、半相反，殊失此方之奥。

难经云：气之所积名曰积，气之所聚名曰聚，故积者五藏所生，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处，聚者六府所成，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，肝之积，名曰肥气，在左侸下，心之积，名曰伏梁，在脐上，上至心下，脾之积，名曰痞气，在胃
，肺之积，名曰息贲，在右侸下，肾之积，名曰贲豚，发於少腹上至心下，若豚状，或上或下无时，症者，按之应手，亦如五积之不移，瘕者，假物成形，如血鳖石瘕之类，
皮厚也，在肌肉之间而可见者也，癖者，僻也，内结於隐僻，外不得见者也。

李士材曰：按积之成也，正气不足。而後邪气踞之，然攻之太急，正气转伤，初中末之三法，不可不讲也，初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻，中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补，末者病根经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补，盖积之为义，日积月累，匪朝伊夕，所以去之亦当有渐，太急则伤正气，正伤则不能运化，而邪反固矣，余尝用阴阳攻积丸通治阴阳二积，药品虽峻，用之有度，补中数日，然後攻伐，不问其积去多少，又与补中，待其神壮而复攻之，屡攻屡补，以平为期，经曰：大积大聚，毒可犯也，衰其大半而止，过者死，故去积及半，纯与甘温调养，使脾土健运，则破残之馀积，不攻自走，必欲攻之无馀，其不遗人夭殃者鲜矣，经曰：壮者气行则已，怯者则着而成病，洁古云：壮人无积，惟虚人则有之，皆由脾胃怯弱，气血两衰，四气有感，皆能成积，若遽以磨坚破积之药治之，疾似去而人已衰，药过则依然，气愈消，痞愈大，竟何益哉，善治者，当先补虚，使血气壮，积自消也，不问何藏，先调其中，使能饮食，是其本也，虽然，此为轻浅者言耳，若夫大积大聚，不搜而逐之，日进补养，无益也，审知何经受病，何物成积，见之既确，发直入之兵以讨之，何患其不愈，兵法曰：善攻者，敌不知其所守，是亦医中之良将也夫。

五积六聚，随气上下，发作有时，心腹
h，上气窒塞，小腹满大，小便不利，大七气汤用铁洛饮煎服，形羸气弱者禁用。有饮癖结成块，在侸腹之间，病类积聚，用破块药多不效，此当行其饮，六君子合五苓散最妙，更加旋覆、前胡、枳实、白芍，即海藏五饮汤，若在膜外者，宜导痰汤主之，何以知其饮，其人先曾病差，口吐涎
清水，或素多痰者是也。又多饮人，结成酒癖，肚腹积块，胀急疼痛，或全身肿满，肌黄食少，宜大七气汤红酒煎服。腹中似若瘕癖，随气上下，未有定处，二陈加当归、杏仁、桂心、槟榔、名散聚汤，若气作痛，游走心腹间，攻刺上下如雷鸣，或已成积，或未成积，宜木香通气散。肉积妨碍饮食，四味阿魏丸。石瘕，利血通经汤，不应，见
丸，虚人，十全大补汤送下。肠覃，阿魏麝香散。伏梁环脐而痛，金匮三物大建中汤加桂、苓。息积气逆而不妨於食，内服三因化气散，外用良方阿魏膏，此膏熨贴一切痞积并效。食鱼鳖成痞，勢磃丸。疟痞寒热，阿魏化痞散。乔氏阴阳攻积丸，可代东垣五积诸方。局方，治七种癖块，五种癫病，十种疰忤，七种飞尸，十二种蛊毒，五种黄病，十二种疟疾，十种水病。八种大风，十二种俇
，及五藏滞气壅闭，心腹胀满，诸蛊积聚，时定时发，十年二十年不瘥者，千金
婆万病丸悉主之。好食茶叶成癖，面黄少力者，用椒红二两，茶叶一两为末，飞罗面炒香，打糊为丸，茶清送下三十丸，又方，苦草二两，加茶叶一两，如好食米谷土炭纸布之类，即以其物加入，并用其物煮汤送下。疟痞丹方，用明净雄黄，醋煮研细，神曲为丸，空心温酒送下四五分，勿令间断，消尽乃止。血积，桃仁、穿山甲，乾漆、大黄、茂虫，瘀血，蓬术、瓦垄子。痰积，半夏、南星，白术、枳实、礞石、硝石、风化硝、白芥子，老痰，海石、蛤粉。水积，大戟、甘遂、荛花、芫花。酒积，乾葛、神曲、砂仁、豆蔻、黄连、乾姜、甘遂、牵牛、茶积，姜黄、茱萸、椒、姜。癖积，三棱、蓬术、巴霜、大黄。肉积，山查、阿魏、硝石。

虫积，雄黄、锡灰、槟榔、雷丸、芜荑、使君子、鹤虱。疟积，桃仁、鳖甲、草果。

（诊〔脉来细而附骨者，积也，积脉强者生，虚弱者死，沉而有力为积，沉紧者为寒积，脉弦而牢积聚，弦而伏者，腹中有症，不可转也，不治，小沉而实者，胃中有积聚，不下食，食即吐，脉沉重而中散者，因寒食成症，脉左转而沉重者，气症结在胸中，右转出不至寸口者，内有肉症也。

喻嘉言治一人，少腹脐傍三块，坚硬如石，以手拊之痛不可忍，其脉止两尺洪盛，馀俱微细，此由见块医块，不究其源而误治也，初起时块必不坚，以峻猛之药攻之，致真元内乱，转助邪为害，故迸紧不散，其实全是空气聚成，非如女子月经，凝而不行，即成血块之比，观两尺脉洪盛，明是肾气传於膀胱，姑用补中药一剂，以通中下之气，後用大剂药，内收肾气，外散膀胱，先以理中汤加附子五分，块减十之三，再用桂、附大剂，腹中奔气响甚，三块一时顿没，更用补肾药加桂、附调理而愈。

顾晋封夫人患痞在侸下，或令用膏药，加阿魏一分，麝香半分贴之，五六日间，遂下鲜血血块甚多，二三日方止，是後每岁当贴膏时，必发，近邻妪亦用阿魏膏贴痞，下血如前，世以阿魏、麝香为痞块必用之药，外用为患若此，况服食乎，因为拈出，以为虚人漫用攻击之戒。