张氏医通－－清·张璐撰

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恶寒
伤寒恶寒，虽身居密室犹自憎寒拘急，甚则寒栗鼓颔向火不能遏其寒，非若寒热之恶，寒热至则不恶也，如已发热，则身热不欲去衣，由阴气上入阳中，或阳微，或风虚相搏所致，恶寒一切属表，虽证悉具，而微恶寒者，犹当解表，俟恶寒已，乃可攻故先恶寒而发热者，为外恶寒，为阳病，在阳宜发汗，然尺中迟弱者，慎不可汗，当用黄儀建中汤。若太阳证犯本，恶寒发热未除，渴而小便不利者五苓散，先服一半探吐之，发汗後恶寒为虚，芍药甘草附子汤温之。若下利恶寒手足温者阳邪内陷於太阴之经也，小建中汤。下证悉具而微恶寒及下利恶寒，时时自烦者，为阳邪内伏，并宜大柴胡汤。结胸证微恶寒者，必先用桂枝汤解表，然後用陷胸汤下之，若表不解而便攻之，表邪复结其证必危，故结胸有一毫恶寒不可下也。若初起恶寒卧脉沉者，为内恶寒，为阴病，在阴则宜温，虽夏月亦须姜附，轻则理中，重则四逆，若当盛暑，须叁大顺冷香浆水等治之。少阴病，恶寒身而利，手足厥冷烦躁脉不至及四逆恶寒，不烦而躁，皆死证也。经曰发热恶寒发於阳无热恶寒发於阴，尚何疑哉。温热时行恶寒，详总论本例中。

石烦治玉峰陆去非继室，嘉平患恶寒，周身骨节皆疼，饮食不入者已三日而恶寒未止全不发热诊其六脉悉紧而细询之平日起居，饮食绝少虽暑月不离复衣知其素禀虚寒而不能发热洵为太阳寒伤营证无疑，但从来极虚感寒，无正发汗之理，乃以黄建中制生附汁於内，以助卫气一服肢体即温，但背犹恶寒不止，更与补中益气十全大补并加熟附而安。

背恶寒
人身背为阳，背恶寒者，阳虚之验也，然阳气内陷，亦有此证是以背恶寒有阴阳之异，若风寒在表，则一身尽寒矣，但背恶寒者，阴寒气盛可知，以阴气不能消耗津液少阴病二三日口中和背恶寒者，宜附子汤及炙气海。热病初起，口燥心烦，而背微恶寒者此阳气内伏於阴中，肌表之阳不胜邪，及阳明中，俱有是证，以阳邪内消津液，故烦渴引饮，并宜白虎加人叁汤，若误认阳虚而用温药，必致斑烂不救也，故曰口中渴，知其内有热，口中和，知其内有寒，此理皎然矣。劳役内伤背恶寒者，必寒一阵，止一阵，为阳虚内热东垣升阳散火汤。又湿痰证，亦背恶寒，必肢体重痛，导痰汤加减。若寒热屡作而背恶寒，脉来弦数，身有痛处者，为发痈疽之候。

热寒
伤寒寒热往来者邪正分争也，表邪欲入，而正气拒格阴阳相胜而作也，然寒热往来，与寒热如疟不同，如疟则作止有时，往来则作止无时有日二三发者，伤寒寒热往来，虽专属少阳经，亦有兼太阳阳明者，邪居表多则多寒，邪居多则多热，然治法专用小柴胡汤，随证加减，寒多增桂枝，热多倍柴胡加芍药，寒多而脉虚，去芩加熟附，热多而脉实，去叁用大黄。凡少阳证，必先与小柴胡汤和之，服後不解，若其脉反浮者，当与柴胡桂枝汤，使其邪从表而散，若脉加数者，当与大柴胡汤，使其邪而去也。有元气寡弱之人，素挟痰郁，略有动作劳伤，则憎寒发热，有似伤寒，其脉弦数无力，腋下及臂，或腿缝中有核肿痛者，谓之劳发，切勿汗下，宜补中益气加降火清痰药，轻者周时微汗自解。

如疟
如疟者作止有时，非若寒热往来之无定也，病二三日，寒热往来有时而作，脉浮洪者，此太阳似疟也，若热多寒少，尺脉迟为血少也。若日晡时作，汗出而烦，脉实者，此阳明似疟也。阳明少阳合病，日晡寒热如疟者，大柴胡汤。若六七日发热恶寒，舌不短囊不缩，脉浮缓者，此阴厥似疟也，为欲愈，小柴胡汤加桂枝。大率往来寒热不离少阳，不拘日数多少，邪气浅深，及妇人热入血室，并宜小柴胡汤加减，太阳病八九日如疟状，一日二三度发，为欲愈。

潮热
阳明旺於未申，故日晡潮热，一日一发，如潮信然，伤寒邪入阳明胃府，为邪热内结，故可用承气攻，凡欲攻，须病人脉实有力，再当审脐下有鞭满结痛处，问平昔有无动气，量轻重施治。发於寅卯者，属少阳，发於巳午者，属太阳，皆不可下，俟表证已，方可攻之。潮热而呕，胸侸满，盗汗出者，不可下，柴胡桂枝汤。潮热而侸下汗出为胆实，大柴胡汤，手足心汗出者，为胃实，大承气汤，二处无汗，为结未实，尚宜小柴胡和解，俟结定攻之。

无汗
风暑湿三者干人，皆卫气受病，惟寒则营血受伤腠理致密，津液内渗，阳邪有馀，故身热无汗而喘也，盖邪气在表，蒸腠理则汗出，今邪不外蒸，必传入，急用麻黄汤汗之，若恶风项强者，葛根汤，缘邪渐次入阳明经也。阳明病无汗，小便不利懊倄者，必发黄，若渴欲饮水，小便不利无汗者，为犯本，俱宜五芩散，有饮水内畜而无汗，桂枝去桂加茯芩白木汤。有脉迟无阳，不能作汗者，桂枝麻黄各半汤。若温热病无汗，黄芩白虎三黄石膏选用，热病发狂，有汗者生，无汗者死。成无已言，三阴为病，不得有汗，朱奉议亦云：三阴与阴阳易皆无汗，而仲景厥阴例中，大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之，又阴毒则额上及手背冷汗不止，为亡阳将脱之兆，素问云阴气有馀，为多汗身寒，由是言之，则三阴不宜有汗，非三阴皆无汗也。

自汗
太阳中风，不由发表而汗泄，谓之自汗，以风伤卫，则表虚不能自固而汗，故用桂枝汤，散邪以实卫也，然湿气伤於脾，暑气伤於心，皆令自汗，惟冬月寒伤营，则发热无汗，若始本无汗，四五日後，忽然自汗出，此寒邪传里而变热，知邪已入府矣，凡伤风则恶风自汗，头痛发热，若证自汗，必烦躁恶热，不恶风寒，B0乎不侔也。又太阳经邪犯本，则汗出而渴，小便难。阳明经证，则头目痛，眉棱骨疼，而自汗。阳明府证，则腹满自汗，当详审治之。有汗後恶寒汗不止为表虚，黄建中汤，并用温粉扑之。有汗多亡阳不止者，桂枝附子汤，小便少者加茯苓。若阴证自汗，必身冷厥逆，经云：阴气有馀，则多汗身寒，四逆汤，甚则加人叁。温病误服表药，大汗出烦渴不解，脉洪大者，白虎汤。若伤湿则身重自汗，中暑则脉虚自汗中则烦渴自汗，湿温则妄言足冷自汗，风温则鼻鼾自汗，霍乱则吐利自汗，内伤劳倦，则气口虚火，身热自汗柔痉则搐搦自汗，治法各详总论中。若发热而利，大汗出，热反盛，狂言不食，及汗出如油，喘而不休，汗出如珠，着身不流，柔汗发黄，环口黧黑者，皆不可治。

石顽治郭君升子，素孱弱，有失血证，五月间，患时行疫疠，壮热昏愦，烦渴引饮自汗如蒸，其脉时洪大时减少，或用发散和解之剂，躁热转剧，不得已恳治於余，用人叁白虎调胃承气，随其脉之浮沉，邪之出入，相间而施，凡两汗三下，所下皆黄水，至第四次，用黄龙汤，始得结粪五六枚，周身大汗，热除而痊，若碍其体虚，而怯於攻击，则邪热弭炽，元气日烁，乌能保有今日乎。

盗汗
盗汗者，睡即然汗出，觉则止而不复出矣，盖邪居於卫而欲入，睡即卫气行於。

乘表中阳气不致，津汗得泄，故但睡而汗出，觉在气散於表而汗止矣，故杂病盗汗，责於阴虚血热，伤寒盗汗，责在半表半，为胆有热，故专用小柴胡汤，若脉浮紧潮热盗汗，柴胡桂枝汤，经云：微盗汗出，反恶寒者，表未解也。又阳明病，当作里，而脉微弦者，必盗汗出。又三阳合病，目合则汗，热病白虎汤，伤寒小柴胡汤。温病热病得汗後，大热除而盗汗出，及时疫下後，盗汗不止，身有微热，俱宜小柴胡去叁半加橘皮。

头汗
三阴之症，皆至颈胸中独三阳经上循於头，故头汗出身无汗，剂颈而还，乃阴阳不和邪居表之间，故有是证，当以小柴胡汤和之，然瘀血发黄水气三证，亦有头汗，当以证辨之，盖瘀血头汗，则小便自利，大便色黑，发黄头汗，则小便不利，发热而渴，水气头汗，则胸满喘咳，若半表半，则往来寒热，亦有微恶寒手足冷脉沉者。大抵头汗虽主少阳，然属阳明湿热，不得发越者最多，至若额上汗出，而脑後无汗者，定属阳明无疑。头汗多有里实证，故头汗而侸下满，大便坚者，大柴胡汤，头汗谵语者，调胃承气汤。若头汗而心下懊倄者，为虚烦，栀子豉汤。下血而
y，头上汗出，为热入血室，小柴胡去叁加当归桃仁丹皮。凡头汗出，不得小便者，不治经云：关格不通，不得尿，头无汗者可治，有汗者死。湿家误汗，额上汗出而喘，小便难，大便利者，为阳脱，经云：湿家汗之，额上汗出，小便利者死，下利不止者亦死，以阴阳上下俱脱也。

孙兆治一人，头汗手足冷，心下痞闷，大便秘，脉沉紧，或者见其四肢冷，又汗出烦闷，以为阴结，孙曰：大便结，非虚结也，安得为阴，按少阴多有自利者，今脉虽沉紧，不得为少阴证，此在半表半，投以小柴胡汤而愈，此一翱O仲景议论处，意谓四肢逆冷，脉沉紧，腹满，全似少阴，然大便鞭，头汗出，不得为少阴，盖头者，三阳同聚，若三阴轻则至胸而还，今有头汗出，是似阳虚，故曰汗出为阳微，若少阴额上冷汗，则为阴毒矣。

手足腋股汗
手足汗出者，为热聚於胃，胃为津液之府，以热蕴於内，故津液旁达也，凡伤寒日晡潮热，手足汗出者，为胃实，若手足心腋下，然汗出者，为兼少阳实热也，大柴胡三承气选用，然亦有属胃中寒者，经云：阳明病，不能食，小便不利，手足然汗出者，此欲作固瘕，大便必初鞭後溏，此胃中虚冷欲溏泄也，当知此汗必冷，宜用理中温之，不可概以为胃热也。

东垣治一人，脚膝痿弱，下尻臀皆冷，阴汗臊臭，精滑不固，脉沉数有力，为火郁於内，逼阴於外也，精气不固者，髓中混以湿热也，以小柴胡去叁加茯苓胆草黄檗苦寒，泻之而愈。

烦热
烦热为郁闷不安，火热不得发越之象，不经汗吐下而烦热者，为太阳表证，经曰：病人烦热，汗出则解，如未作膈实，当和解而已，若心下满而烦，则有吐下之殊，烦热自汗而渴属阳明，烦热脉弦喜呕，或烦而不呕，属少阳，不可不辨，汗下後，六七日不大便，小腹满而烦，或胸中痛而烦热喘逆者，为有燥屎，大承气汤急下之。若四五日鼻乾目瞑，脉数而烦者，为欲黄芩汤加柴葛枳桔生地山栀清解之。凡伤寒六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，为欲作汗解。差後虚烦不得眠，竹叶石膏汤。差後得食而烦，损谷则愈。有内伤劳阴火动而时烦时静，不可误认外感而施汗下也。凡服药後，烦闷不安，头面发际遍身发痒者，谓之药烦，此胃虚不能胜药力也，与热姜汤徐徐呷之，药中宜加用生姜以行胃气自安。

烦躁
烦热悉属三阳，烦躁则有阴阳之异，盖心热则烦，肾热则躁，烦者心胸愠怒，如有所触，外不形现，为热尚轻，躁乃手足动掉，若无所措，内外不宁，为热最剧。有太阳表证，发热头痛恶寒，不汗出而烦躁者，大青龙汤。有太阳证，渴欲饮水而烦躁，及无热，但狂言烦躁者，并宜五苓散。有表证罢，而不大便烦躁者，此阳明府实，三承气选用。有汗下不解，而烦躁恶寒者，此为虚寒，茯苓四逆汤。有脉数心烦而躁，至夜不宁者，为血虚，芍药甘草汤。有昼日烦躁，至夜安静者，为阳虚，乾姜附子汤。有误用姜附而烦躁，虚则升阳散火，实则黄连解毒，若躁极脉乱者，勿治也。有少阴病，吐利手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤。有阴盛格阳，脉沉细而疾，渴欲饮水，躁极闷乱者，此水极似火也，用霹雳散，并以火熨之，进热药而燥反甚，此药力未到，不可遽用寒凉，使阳气益消则死，宜再与热药协济之。有温病热病时疫温疫，表俱邪，三焦大热，烦躁大渴者，白虎解毒凉膈双解承气三黄石膏选用。有少阴病，六七日无大热，或厥逆自利不得汗，脉沉数而烦躁者，黄连阿胶汤。凡不经汗下而烦躁者为实，汗下後烦躁为虚，结胸证悉具，而烦躁发热，下利厥逆，而燥不得眠，少阴吐利躁烦，四肢恶，寒身脉不至，不烦而躁者，皆死证也。

节治一壮年，夏间劳役後食冷物，夜卧遗精，遂发热痞闷，至晚头额时痛，两足不温，医不知头痛为火热上乘，足冷为脾气不下，误认外感夹阴，而与五积汗之，则烦躁口乾，目赤便秘，明日便与气下之，但有黄水，身强如痉，烦躁转剧，腹胀喘急，舌胎黄黑，已六七日矣，诊其脉六七至而弦劲，急以黄龙汤下黑物甚多，下後腹胀顿宽，躁热顿减，但夜间仍热，舌胎未尽，更与解毒汤合生脉散加地黄，二剂热除，平调月馀而安。

戈存橘治一人，大热八九日，已经汗下而热不退，烦躁目赤，拘急沉重，六脉洪盛，曰此热在三焦，闭塞经络，津液营卫不通也，以三黄石膏加辰砂末，连进三服而愈。喻嘉言治一人，伤寒六七日，身热目赤，索水至前而不能饮，异常大躁，门牖洞启，身卧地上，展转不安，更欲入井，医欲以承气与之，诊其脉洪大无伦，重按无力，此阳欲外脱，外显假热，内有真寒，敢以纯阴之药，重劫其阳乎，观其得水不欲咽，情已大露，而反可咽大黄芒硝乎，天地燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可数矣，於是以大剂人叁姜附甘草，煎成冷服，服後寒战C8齿有声，阳微之状始着，以重绵和头覆之，更与一剂，微汗热退而安。

懊倄
伤寒表证误下，正气内虚，阳邪内陷，结於心胸之间，郁闷不舒，轻则虚烦懊倄，重则痞满结胸矣，邪在膈上则宜吐，热结胃府即宜下，不可拘也。发汗吐下後，虚烦不得眠，剧者必反覆颠倒，心中懊倄与阳明病下之，其外有热，手足温而不结胸，心中懊倄及舌上胎滑，饥不能食，头汗出而懊倄，三者皆邪热郁於胸中，并宜栀子豉汤吐之。下之後，心中懊倄而烦，为有燥屎。下後短气烦躁，膈中拒痛，心中懊倄者，为结胸。阳明病，身热无汗，口燥渴，大小便不利，心中懊倄此为湿热，必发黄。温热病懊倄为热毒蕴於膈上，凉膈解毒选用，口燥伸吟错语不得眠，五芩散合黄连解毒汤。

江应宿治伤寒十馀日，身热无汗，怫郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状，乃懊倄怫郁证也，投以栀子豉汤吐之，治其懊倄，再以大柴胡下之，治其怫郁而安。

身体痛
伤寒身疼脉浮，则为太阳表证，以寒气袭於经络之间，故恶寒无汗，而骨节烦疼也，必用麻黄汤卒热发表，令气血流通而愈，若自汗脉浮缓者，则腠理开泄，虽发热而身体骨节不疼矣，若伤寒身疼，而见尺脉，迟弱者，此为气血本虚，不可骤表，当先用黄建中温之，然後发表可也。有汗後身疼脉迟者，此阳气虚也，新加汤。有发吐下後身疼不休，表证不解者，仲景必与桂枝汤，以汗吐下後，津液内耗，虽有表邪，止宜桂枝调和营卫，不可复用麻黄也。有太阳表证具，而身疼头痛，脉不浮而沉迟无力者，此真阳内虚，不能胜任麻黄，当与四逆汤温之。有证身疼者，乃直中证，非传经证也，若传经证则属热，热主血行，又何有身痛哉，然直中身疼者，寒气直入於，阳已内衰，不能外通，而气血凝滞，故令体痛，宜急温之凡有头痛发热，而身疼如缚者，表证也，无头痛发热，而身疼如杖者，直中也。有少阴病，脉沉手足寒，身体痛，骨节疼口中和，背恶寒者，附子汤。有少阴下利清谷，而身疼痛，急当救，然後治表。有阴毒身痛如被杖者，有瘀血一身尽痛，而发热面黄者，有中湿声重鼻塞，一身尽重而痛者，有风湿一身尽痛，恶风不欲去衣，汗出小便难者，有内伤劳倦，脉虚倦怠，而肢体烦疼者，各详总论本例中。

石顽治梁溪吴公益患伤寒发热头痛，先曾服过发散之剂而致面赤戴阳，四肢逆冷，周身骨节大痛，脐腰与小腹相引急痛，茎缩入腹，囊冷如冰，饮食不入时时烦躁而渴势已濒危，诸医令具後事矣，余诊之，脉虽洪大鼓指，而按之渐小无力，曰此真元内亏，阴火不归，而游散在上在外也，遂与四逆加叁下黑锡丹，二剂上热顿除，下体渐温，惟周身痛楚不减，继与大建中人叁养荣调理而痊。

拘急
四肢为诸阳之本，寒邪客於经络之中，故使拘急不和也，有因发汗亡阳津血内竭，不能荣养筋脉，而屈伸不便者，有阳气内衰，不能行於四末而拘急疼痛者，大抵有发热头痛，骨节疼，而四肢拘急为表证，无身热头疼，而卧不伸，四肢拘急者，为阴证，若汗下後，筋惕肉俽而见拘急不仁者则为气血虚弱也。脉浮自汗出小便数心烦微恶寒，脚挛急，不可与桂枝汤，当与黄建中汤。发汗後恶风小便难，四肢拘急者桂枝加附子汤。吐利後，汗出发热恶风，拘急厥逆，及直中阴经，厥逆拘急，并宜四逆汤。

心下满
心下满者，谓正当心下鞭满乃病在气分，邪将入而未入也，若下早表邪入而满者，则为痞也。凡心下满，以手按之，散而濡者，此虚气也，若按之汩汩有声而软者，有停饮也，若按之鞭痛者有宿食也，若按之痛而其人善忘者有畜血也治法各具本条。阳明证心下鞭满者，不可下，以邪在气分也，下之利不止者死，利止者愈。又曰脉浮而大，心下反鞭，有热属藏者攻之，此燥屎逆上攻脾也，调胃承气汤。

胸侸满痛
胸侸满者，为胸侸下气塞满闷，非心下满也，邪气自表传，必先胸膈，次传侸，下而入胃府，是以胸满多带表证，侸满当半也。太阳阳明合病，喘而胸满者，麻黄汤，则知胸满属表而须发汗也。又太阳病下後，脉促胸满者，桂枝去芍药汤，以病在卫气，芍药入营，故去之。太阳病不解，传入少阳，侸下鞭满，呕不能食，往来寒热，脉须沉紧，只宜小柴胡和解之，若舌上有白胎，虽不大便，不可下，本方去叁加橘皮。伤寒七八日，下之胸满惊烦，此邪气乘虚而入少阳之本也，柴胡加龙骨牡蛎汤。大抵胸侸满，为邪初入，气郁不行之候，只宜柴胡枳桔和之，若邪气留於胸中为实，则宜吐也，经曰：病在胸中当吐之。若发热咳嗽胸满，而两侸痛如挫者，此邪热挟湿痰攻注也，小柴胡去叁半加枳壳桔梗括蒌杏仁白芥子竹沥姜汁。若心下满，其人曾闪挫，大便黑而侸下刺痛者，此有瘀血也，桃核承气加枳桔柴胡，不应加生附子。侸下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，大黄附子汤。

痞
痞者痞窒不通之谓，以下之太早，虚邪内入而为痞，故胸中但满，而按之不痛也，有表证未解者，又当柴胡桂枝等解散，然後用泻心等剂。有汗解後心下痞鞭，腹中雷鸣下利者，此胃中不和也，生姜泻心汤。有太阳误病下而痞者，此胃虚客邪上逆也，甘草泻心汤。有少阳误下，心下但满而不痛者，此痰湿上逆也，半夏泻心汤。有心下痞，按之濡，关上脉浮者，此热邪上盛也，大黄黄连泻心汤。有心下痞而复恶者，此上有湿热，下有陈寒，冷热偏胜也，附子泻心汤。大下後复发汗，心下痞恶寒者，表未解也，先用桂枝汤解表，後用大黄黄连泻心汤攻痞。本以下之故心下痞，与泻心汤痞不解，其人渴而躁烦，小便不利者，五芩散。有心下痞满，引侸下痛，乾呕短气，汗出不恶寒者，此侸下有水气也，十枣汤。有外证未除，而数下之，利不止，心下痞鞭，表不解者，此协热利痞也，桂枝人叁汤。伤寒吐下不解，心下痞鞭，噫气不除者，旋覆代赭石汤。伤寒发热，汗出不解心下痞闷呕吐而下利者，大柴胡汤。大抵胸侸痞结未经攻下而成者，此或痰或食或气凝滞而然，只须小柴胡加枳桔以开豁之，曾经下後，此为外邪陷入而为痞结，方可用陷胸泻心等剂以傟均今医不分曾下未下见有心下胀满，便呼结胸，辄与攻下之药，乃成真痞结也。

结胸
伤寒表证误下，实邪内陷，则为结胸，故当胸鞭满而痛也。凡结胸证，心下鞭满短气，烦躁喘满，心中懊倄，或项强如柔痉状，或胸中高起，或腹内拒痛，或舌上燥渴，或日晡小有潮热，或心下至小腹鞭满，脉寸浮关沉为大结胸，大陷胸证也，凡用陷胸汤宜加陈仓米一撮，以曾经误下，胃先受伤，用以护持中气最妙，若气弱脉沉迟，不可攻者，理中圆频与之，甚则少加附子。心下满而按之方痛，脉浮滑者，为小结胸，小陷胸汤。若心下结痛而无热证，不渴不烦，此寒实结胸也，甘草乾姜汤，未效枳实理中汤实人三物白散。心下怔忡，头汗出无大热者，为水结胸，则轻半夏茯苓汤，重则大陷胸加乾姜。心下满而微鞭不可按，其人善忘小便反利而不渴，此血结也，桃核承气汤，心下石鞭，胸前大热，而胀满结痛，饱闷气结者，此食结也，或已下，或未下，并宜调中饮，虚者可用枳实理中。胸中满结，脉浮大者不可下，下之则死，此邪犹在表也，先与桂枝汤解表，俟表证已，然後攻之。若未经下者，非结胸也，虽有胸侸痞满，只宜小柴胡加枳桔，或加桂枝和解之。误下之，初觉结胸证见，急宜理中汤，服此汤便可解散，如未解，候日足再下之。凡结胸有兼发黄发班发狂发呃发哕者最剧，结胸证具而烦躁者死，结胸二三下之，不退者死，喘急直视，昏愦厥逆，手足冷，或下出稀水粪者，皆不可治，大抵结胸之脉沉紧滑实者，乃可攻之，若沉微细小者，决难救矣。

藏结
病如结胸状，饮食如故，时时下利寸脉浮，关上小细沉紧，而无阳证，不往来寒热，其人反静，舌白胎滑者，藏结也，卢子繇言，藏结舌上胎白滑，滑者纯阴之极，不可攻也，复云此名藏结死，遂至置而不讲，殊不知仲景所谓舌白胎滑者，以其仍有热邪内结，所以生胎，若无邪结，盖舌乃心之苗，红赤是正色，胎白而滑，如物入水中，色剥而白也，按藏结一证，昔人以仲景言舌上白胎滑者难治，又谓不可攻，则胎不生矣，只因气素虚，不能蒸热，故无阳证发见，舌胎亦不得乾燥，以其本虚邪结，故为难治，非真不治也，谓不可攻者，以其饮食如故，知邪不在胃也，时时自利，其肠中亦无留结也，邪既不结於肠胃，攻之无益，徒伐元气耳，至於素有痞积，又加邪结，新旧两邪相搏，不解故死，虽然未可概为死证，而委之不救也，喻嘉言曾举黄连汤，余尝用连理汤治之，亦有能食自利，腹胀急者，用备急丸，有腹痛引侸下不可按者，用附子泻心汤，有素有痞积，痛引阴筋者，用四逆汤加萸桂等，往往获效，贵在临证活法耳。

腹满
阳邪传入太阴则腹满，凡人胃气调和，则营气中焦上蒸於肺，脾气不运，则营气不能上蒸，或从郁火而滞於左侸，或协痰湿而凝於右侸，或随糟粕而滞於小腹，故脾气衰惫之人，腹侸常鞭满也，凡腹胀满而漫肿虚大者，属气滞肿鞭光亮者，为水结，少腹濡肿而痛，有青紫筋膜绊於腹皮者，为瘀积也。腹满不减，按之痛者为实，承气汤下之。腹满时减，按之不痛为虚，理中汤温之。

病人自言腹满，他人按之不满，此属阴证，切不可攻，攻之必死，四逆汤温之。气口脉微弦，法当腹满，不满必便难，两疼痛，此为虚寒从下上也，当温之，金匮大建中汤。阳明病，发热腹满微喘，口燥不大便，或
y者，大柴胡汤。少阴病咽乾腹满，六七日不大便，或下利纯清水，阳阳热亢极，急下之，大承气汤。病腹满，发热下馀日，脉浮数，饮食如故，此风热内陷也，厚朴七物汤。腹中寒气，雷鸣切痛，胸侸逆满呕吐，附子粳米汤。汗後腹满当温之，厚朴生姜半夏甘草人叁汤。吐後腹满宜下之，调胃承气汤。下後腹满宜吐之，栀子厚朴汤。腹满身重，面垢遗尿，白虎汤。大抵阳热为邪，则腹满而咽乾，阴寒为邪，则腹满而吐利食不下，若曾经汗吐下後腹满者，治各不同也。

腹痛
胸痛属表邪内陷，侸痛属半表半证，若腹痛则纯属於，但有传经直中之殊，盖阳邪传，与正气相搏而痛，其痛不常而满腹攻搅，此犹带表邪，当以小建中和之，因误下阳邪陷入太阴而痛，虚则桂枝加芍药，实则桂枝加大黄。阴寒在内而痛者，则痛脐下注少腹，绵绵无休止时，欲作利也，当以四逆辈温之。有燥屎宿食而痛者，则烦躁不大便，腹满鞭痛是也，当以三承气攻之。下之太过而痛者，则时剧时轻，却喜温按，当用理中金匮大建中温补之。少阴病腹痛四逆，或或悸，或小便不利，或泄利下重四逆散清解之。胃中寒热不和，腹中痛欲呕吐者，黄连汤和之。中痛者，属太阴当脐痛者，属少阴，少腹痛者，属厥阴。经曰：诸痛为实，下之则痛随利减，此言阳邪传而痛也，又腹为阴，寒邪入内，必先腹痛下利，此言阴寒内结而痛也。凡腹痛喜得温按，而痛无休息者，为直中阴寒，若时痛时止而喜按揉者，为传经坏证，皆宜温之，痛不可近而鞭满者，为实结，痛不可近而濡软者，为畜血，皆当下之，此阴阳虚实血气之大端也。

小腹满痛
小腹满痛，皆为证与胸侸满之属气不同，太阳风伤卫不解，渴而小便不利，邪热犯本，五芩散，太阳寒伤营失汗，热结膀胱如狂，小便自利，小腹急满结痛，桃核承气汤。尺中迟弦，少腹濡满，痛不可按，小便反利，亦有艰涩者，为畜血，代抵当汤。太阴身黄脉沉，小腹满，小便不利，茵承蒿汤。阳明府实，小便短赤，大便秘结，小腹鞭满，大承气汤。阴证初起，自觉小腹满，腰腹痛，手足厥冷者，真武汤。若冷结膀胱关元，而阳气不化，小便不通者，不可误认溺闭而与利水药，宜先炙本穴，然後温补，若炙後手足不温者，不治。又有阴阳易病，小腹痛引腰胯，小便不利者，逍遥汤下烧偽瓷C病人素有痞气，连在脐旁，痛引入阴筋者，名藏结难治，四逆汤加吴茱萸肉桂。

y
经曰：邪气盛则实，精气夺则虚，故实则
y，虚则郑声，伤寒胃中热甚，上乘於心，心为热冒，则神识昏迷，妄有所见而言，轻者睡中呢喃，重者不睡亦语。有
y者，合目自言日用常行之事，是热未至於甚也，独语者，如见鬼状，若剧者，发则不识人，语言不休者，又其甚也，言乱者，谓妄言骂詈，不避亲神明已乱也，狂言者，大开目与人言，所未尝见之事，此邪热之最剧者，凡此见其热之轻重也。脉来沉实，或数盛有力，二便秘涩，燥渴
y狂妄，腹胀满，潮热自汗，或下利纯清水，或心腹鞭痛，或过经不解皆当下，若下後热不止，或喘满气逆而上奔，或泄利气脱而下夺，皆逆也。大抵热入於胃，水涸燥结必发
y，皆为实，有被火劫取汗而 y者，有亡阳 y者，此为虚也。发汗多，亡阳
y，身自和，不可下，柴胡桂枝汤和之。火迫
y者津液内竭，火热侵耗所致也，桂枝甘草龙骨牡蛎汤。得病无热，但狂言烦躁不安，精采不与人相当，此热结在膀胱，五苓散水调探吐之，或加知母甘草，名桂苓饮。得病无头痛，不恶寒，但身热发渴，小便利，大便黑，口出无伦语，此热在心脾，当归活血汤。当汗失汗
y，善忘善饥，漱水身黄，腹满如狂者，属瘀血也，桃核承气汤。妇人热入血室，夜则
y，如见鬼状，小柴胡加当归丹皮。三阳合病，谵语面垢遗尿，白虎汤。大热乾呕，呻吟错语不得眠，黄连解毒汤。温热病及时疫，误用表药，热传三焦，
y闷乱者，用黄石膏加大黄下之。凡 y无实热燥结可攻者，皆不可治，下後
k虽稍缓仍不止，若未见溏粪者，为下未尽，更下之。诸如此者，脉短则死，脉自和则愈，又身微热脉浮大者生，逆冷直视，脉沉细者死。

石顽治陈仲吾劳力感寒，其人年齿虽高，而形体丰盛，饮兼人，湿热素盛，初冬患发热胸腹胀满，甫四日而舌胎焦黑芒刺，痰喘声嘶，
y喃喃不休，手足动掷不宁，时发呃一二声，二便闷涩，脉洪滑搏指，右倍於左，此湿热挟邪郁发，下证之最急者，遂疏大承气入铁浆竹沥姜汁与之，诸医咸谓日数未久，不可便下，殊不知湿热上逆，热若洪水泛滥，稍迟则胀透膈膜，神丹莫济矣，彼至戚中有善医者，深以余言为然，急令煎服，连下粘垢二次，热与
y稍止，更服小陷胸至四五剂，神识始清，糜粥倍进，半月後频索醇酒，恣新橘，致痰湿复聚，仍痞闷
k发热，或欲再进前方，取决於余，诊之则人迎小弱，而气嘘大，按之即无，安有复下之理，况仲景
y例中，亡阳火逆，皆为虚证，此属少阳生气衰微痰涎沃胆之候，遂与柴胡龙骨牡蛎一剂而安，继询善後之策，惟香砂六君理脾运痰为第一义，惜乎庞见杂出，终亏一篑之功耳。

郑声
郑声者谓虚，而声转无力，不相接续，造字出於喉中，若郑声之轻怯也，又重语叠出，说过又说，亦谓郑声，益因汗下後失其正音，精气衰夺之候，其脉弦细而微，身有微热，或寒热，或呕逆，大小便自利，而郑声者小柴胡汤。脉虽微弱而和，手足温者，生脉散，人叁三白汤。气息短促，而脉沉细欲绝，附子汤倍叁。若上气短促，或呃逆不止，神昏不省人事者死。

发狂
内经云：邪入於阳则狂，邪入於阴则，伤寒热毒在胃，并於心，使神不宁遂发狂也。发狂虽主胃府实热，亦有属经证者，如病人不欲食，小便自利，大便自调脉来紧盛，骨节烦疼，翕然如有热状，奄然发狂然汗出而解，此阳明经热，欲作汗而狂也，不必用药，宜频与姜汤，助其作汗自解。病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂妄骂詈，不避亲亲盖阳盛四肢实，实则能登高也，大承气汤。头痛不解，热结膀胱，其人如狂，而血自下者愈，外已解，但少腹急结，脉沉身黄，唇焦漱水，小便自利者，此为畜血如狂，桃核承气汤。凡温病热病时疫热毒内盛，脉大腹满，便秘发狂者，并宜承气合黄连解毒汤，若脉浮兼表证者，凉膈双解三黄石膏，或大承气加姜枣皆能发汗解表也，凡温热时行，发狂得汗者生，不得汗者死，脉小厥逆者不治。有阳厥暴怒发狂者，盖阳气暴折，郁而多怒，则发狂也，大承气加铁落。阴证烦躁如狂，渴欲饮水，而不能咽，或身热戴阳，手足逆冷，脉沉细，或虚大无根，附子汤火焰散霹雳散选用。若阳狂直视，便溺自遗，与汗後大热，脉躁狂言不食，皆不治。

发斑
夫热则伤血，血热不散，实表虚，热气乘虚，出於皮肤而为斑，轻则如蚊迹，甚则如锦纹，或病本属阳，误投热药，或当汗不汗，当下不下，或汗下未解，或冬温误用麻黄助热，或温病误用辛温发表，皆能至此，慎不可发汗，重令开泄，更增斑烂，亦不可轻下，以其热毒散漫外也，惟大便秘躁渴色紫者可微下之。凡汗下不解，足冷耳聋，胸中烦闷，嗽呕逆，躁热起卧不安，便是发斑之候。凡斑欲出未出之际，慎不可用寒凉攻热，恐伤胃气，必作呕哕也。发斑皆失於汗下，热毒内攻，不得外散，蕴於胃府，而发出肌表，宜先与升麻黑叁甘草煎服，甚则升麻汤加犀角黑叁，若斑已出，不宜再行升发，始发又不宜便下，恐毒内陷也，若热毒势甚，咽痛心烦，狂言闷乱者，犀角黑叁汤，咽痛可加牛蒡子薄荷之类，若斑发已尽，外势已退，内实不大便谵语，小剂凉膈散，或大柴胡微下之。温热病胃热发斑，错语神昏热甚，而下证未全者，黄连解毒汤加犀角黑叁，大便秘者，凉膈合五苓去桂加滑石，未经下，而胃热发斑者，白虎加人叁汤，热势甚者，合解毒汤。时疫发斑，憎寒壮热，头疼骨节痛，拘急满闷，初出尚有表证者，白虎汤。温毒发斑如锦纹者，犀角大青汤，脉虚热甚，去芩檗升麻加人叁生地柴胡，即消斑青黛饮。阳毒发斑，狂言下利，咽痛面赤，斑如锦纹，阳毒升麻汤，脉虚热甚，白虎加人叁汤，脉洪大不知人者，三黄石膏汤。内伤寒发斑者，此因暑月受凉，并伤冷物，内外皆寒，逼其暑火浮游於外而发斑也，其候寒热间作，或鼻中微脉来沉涩，皮肤殊无大热，斑亦无多，宜频与调中饮，若虚极自利身热，为必死证，用补中益气汤多有得生者。阴证发斑者，状如蚊
D痕，手足多而胸侸少，头面背上阳部殊无其色淡红，久则为微黄，身虽有热而安静，脉来沉细，以其人元气素虚，或先因欲事伤肾，或误服凉药太过，寒伏於下，逼其无根之火，聚於胸中，薰灼肺胃，传於皮肤而发，当用理中去木加附子藿香升麻橘皮，甚则通脉四逆汤，然多不救。凡斑红赤者，为胃热，紫者为胃伤，黑者为胃烂也，大抵鲜红起发者吉，虽大不妨，稠密成片紫色者，五死五生，杂色青黑者，十死不一生矣，凡斑既出，须得脉洪数有力，身温足暖者，易治，若脉沉小足冷，元气弱者，多难治。凡狂言发斑，大便自利，或短气燥结不通，而黑斑如果实者，皆不可治。

许叔微治一人，内寒外热而发斑，六脉沉细，肩背胸侸，斑出数点，随出随隐，旋更发出，语言狂乱，乃阳为阴逼，上入於肺，转之皮毛，故错乱如狂，非
y也，肌表虽热，以手按之，须臾冷透如冰，与姜附等药数服，後得大汗而愈。

滑伯仁治一人，身大热，脉沉实而滑，四末微清，以灯烛之，遍体皆赤斑，舌上胎黑而燥裂芒刺，神昏
k，以小柴胡加知母石膏，一夕连进三服，次用大承气下之而安。
吕沧洲治一人，脉虚自汗，误与真武汤，遂至神昏，时时熟睡，脉伏不至，而肌热灼指，此营业致斑之候，非阳病阴脉之比，先与白虎加人叁汤化其斑，後以桃核（承气攻之而愈）。

发黄
发黄者，阳明热极盛，热郁留饮不散，湿热相搏而成，大抵湿热蒸太阴，脾土色见於外，必发黄也，经曰：湿热交并，民多病瘅，湿气胜则如黄而晦，热气胜则如橘黄而明，伤寒发黄，热势已极，且与畜血相类，但小便不利，大便实而渴者，为发黄，小便自利而不渴者，为畜血也，凡白晴微黄而头汗，及环口汗出，便是发黄之候。凡小便利，大便黑，其人如狂，头汗发渴，身黄如橘，为瘀热，但胸侸痛者，犀角地黄加大黄茵陈，小腹痛者，桃核承气加茵陈。一身尽痛，发热头汗，口渴小便不利，身如薰黄，为湿热，五苓散加茵陈，腹微满者，茵陈蒿汤。太阳病失汗，一身尽痛，头汗发热而黄，麻黄连轺赤小豆汤。发热小便不利而渴者，栀子檗皮汤。若肢体逆冷，呕闷自利，胸中气促，舌上胎滑脉沉细而紧，此阴黄也，四逆加茵陈，有食更加枳术橘半草豆蔻。下後发黄，为脾土受伤，热去而湿在也，理中汤加茵陈，若外有微热者，五苓散。暑月汗闭发黄，五苓散用桂枝加茵陈香薷。温毒时行发黄，茵陈蒿汤，发黄兼发斑者，茵陈蒿草龙胆犀角升麻等分煎服，名茵陈犀角汤。湿家一身尽痛，不能转侧，身黄脉沉细而迟，四肢厥冷，怠惰少气为寒湿，白术附子汤。阴黄寸口近掌无脉，口鼻气冷者死，形如嚏摇头直视，环口黧黑，柔汗发黄，皆真藏气绝也。

许叔微治一舟子，伤寒发黄，鼻内酸痛，身目如金，小便涩而大便如常，或欲用茵陈蒿汤，许曰：大便如常，则知病不在藏府，眼疼鼻酸痛，此病在清道，若用大黄，必腹胀为逆，以瓜蒂散含水搐鼻中，黄水尽乃愈。

不大便
大便不通者，阳明内实也，因发汗利小便过多，致津液耗损，肠胃乾燥，而转属少阳阳明者多矣，其人发渴
y，脉实狂妄，潮热自汗，小便赤，或小腹绕脐硬痛，舌胎黄黑乾裂，并宜三承气选用，凡欲攻之，当先与小承气，服後转失气者，与大承气汤。伤寒不大便六七日，头痛有热多汗，小便黄赤者，此热蒸阳明，调胃承气汤，小便清者，知邪热不在，不可下。阳明证具，而脉浮或发热者，为表未尽，小柴胡和之。呕多虽有阳明证，不可下。脉浮而恶寒者，虽不大便，犹带表邪，未可便下。大便难，小便少，不转失气，攻之必初鞭後溏，俟结定乃可攻之。阳明脉浮多汗，小便利而大便难，为津液内竭，下之必清谷胀满，宜密煎导。脾约大便难，麻仁丸。阳结不大便，大柴胡下麻仁丸。阴结不大便，四逆汤加姜汁白蜜下金液丹。妇人血风崩漏，男子失血过多，内有燥热，撮空闭目，错语神昏，而不大便者，生地黄黄连汤加荆芥，脉实稍加酒大黄。大病後津枯气逆攻痛，大便不行，当归三钱，生枳壳广皮人叁各一钱，入姜汁白蜜热服，若血虚至夜有热，加一地，馀热不尽，并溺赤涩加二冬，切不可用润肠麻仁等丸。凡不大便而脉虚涩，循衣摸床，直视喘急，为真阴内竭，舌黑唇焦，齿根灰腐者，为燥屎上冲，皆死候也。

石顽治国学助教顾九玉女，小产後，感冒客邪，或用散表之药，热不止，大便数日不行，六脉结代，气口尤甚，舌心灰黑而无积胎，心中动悸不宁，正合仲景炙甘草汤证例，遂作本汤服之，二剂而更衣，热除脉复矣。

自利
伤寒邪气传 ，
虚挟热则自下利，当别其阴阳，三阳下利皆身热，太阴下利手足温，少阴厥阴则身寒无热，此大概也，夫自利清谷不渴，或渴不能饮，或喜热饮，小便色白，厥冷恶寒，脉来沉迟无力，或身反发热，手足逆冷，皆直中阴寒自利也，若渴欲饮冷，溺色黄赤，自利黄水，及泄利下重臭秽，日晡发热，脉来数实而滑，虽或厥逆而发热，皆传经挟热下利也，盖因风邪入胃，木来侮土，故今暴下，或温或攻，或固下焦，或利小便，但不可发汗，汗之使邪内攻，必成胀满耳，惟合病发热自利，则为表邪，不可例以为
证也。自利者，不因攻下而自泄利也，然有夹食夹水，表邪传
，合病伏气，傍流阴寒之不同，又须辨其协寒协热，协寒而利者，必为C9溏，协热而利者，定为肠垢也。如夹食证，过用消导
药，引邪内犯而泄利者，胃苓汤。有表证发热饮水，水停心下，而喘
自利者，小青龙加减，轻者五苓散加葶苈。有水停侸下鞭痛，
而自利者，十枣汤，侸下一片独冷，加炮姜，虚寒者，少加桂附行之。有表邪传
，肠鸣腹痛，下利脉沉迟者，小建中和之，有合病发热，脉浮自利者，葛根汤。有冬温发热，咽痛自利心烦，阳旦汤加桔梗茯苓。有温病发热而渴，小便赤涩，大便自利，脉浮者，五苓散去桂加黄苓脉沉，猪苓汤，温热内甚而自不止者，黄连解毒汤。少阴四逆，泄利下重，四逆散。下利
y有燥屎，小承气汤。伤寒十馀日，口燥舌乾，心中疼自利清黄臭水，大承气汤急下之，凡食下即化腐臭而出，是有火也，今火邪内烁，阴津耗竭，燥结如石，故傍流清黄臭水，与完谷不化之属阴寒者不同，慎勿误认阴寒而与温药，必死。凡始病不发热，便腹痛呕吐，为阴寒自利，如太阴自利不渴而脉沉，理中汤，寒甚加附子，小便不利，合五苓散。少阴自利而渴小便色白者，附子汤，小便不利，真武汤。自利厥逆，而反面赤戴阳，或下利清谷，
寒外热，白通通脉选用。吐利厥逆，烦躁欲死者，吴茱萸汤。厥阴自利止，而烦躁发热，阴尽复阳也，当自愈。

下利
下利者，不当下而便攻之，内虚协热而泄也，有协热坏证之不同，如太阳病未解，而数下之，遂协热而利，心下痞者，桂枝人叁汤。太阳病下之早，遂利不止，脉促者，表未解也，葛根黄芩黄连汤。伤寒发热，汗出不解，心下痞僐，呕吐不利者，大柴胡汤。下利傍流清黄臭水者，大承气汤，下利烦渴饮水，脐下热甚下重，及误用热药协热利者，白头翁汤。下利脉大肠鸣者虚也，以其强下之故也，当归四逆汤。汗下太过，而畏寒厥逆，呕吐不能食，泄利不止，脉来虚微乏力，当从阴证例治。温热毒邪内盛而利不止，黄连解毒汤，躁闷狂乱者，汉石膏汤。下利差後，至其年月复发者，此痼寒留结也，备急丸。凡厥而下利，先厥後发热者，利必自止，再厥必後利。下利脉大者为逆，脉紧者为未解，脉大者为未止，脉弱者为自愈，虽发热不死。下利脉沉迟，面少赤身有微热，下利清谷，必郁胃汗出而解。凡下利脉数而渴者，令自愈，设不差者，必便清血，以有热故也。伤寒厥逆下利，当不能食者，为除今反骤能食，中也，脉不出者死，言胃气竭绝而求助於食也，下利
y，而目直视下利厥逆，烦躁不得眠，下利发热，而自汗不止，下利止而头眩，下利厥逆无脉，炙之不温，而脉不出，下利厥冷无脉，服通服四逆汤，脉暴出而躁，与下利日数十行，脉反实者，皆为不治之证也。